012　大承气汤

经典的阳明病方，传统的峻下热结方，具有通大便、除腹满、除谵语的功效。现代研究提示能兴奋肠管、促进肠蠕动、增加肠容积和肠血流量、保护肠黏膜屏障、防治内毒素血症和多器官功能损害等，常用于发热性疾病或危重外伤后的极期，也用于以脘痞、腹满、舌燥、便秘、神昏为特征的多种内伤杂病。

【经典配方】 大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升；去滓，内大黄，更煮取二升；去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。（《伤寒论》《金匮要略》）

【经典方证】 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者……手足濈然汗出者。（208）伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安。微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者。（241）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者。（242）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（252）阳明病，发热汗多者。（253）发汗不解，腹满痛者。（254）腹满不减，减不足言。（255）下利……脉滑而数者。（256）少阴病，得之二三日，口燥咽干者。（320）少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者。（321）少阴病，六七日，腹胀不大便者。（322）痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。（二）下利三部脉皆平，按之心下坚者。（十七）下利，脉迟而滑者。（十七）下利，脉反滑者。（十七）

【推荐处方】 生大黄20g，厚朴30g，枳实20g，枳壳30g，芒硝10g。以水1100mL，先煮枳实、枳壳、厚朴，取汤液500mL；入大黄，再煎煮取汤液300～ 400mL；将芒硝倒入，搅至融化，分2次温服。大便畅通后停服。

【方证提要】 腹满痛、不大便、谵语神昏、或烦躁不安或头剧痛、发热多汗、脉滑数、口干燥者。

【适用人群】 全腹部高度胀满，用手按压有明显的抵抗感及肌卫现象；大便秘结，有数日不解者，放屁极为臭秽，或泻下物臭秽稀水或黏液便；高热或潮热、手足汗出湿透；昏睡或昏迷，说胡话，或烦躁不安，其病势多危重；舌红起芒刺或裂纹、舌苔黄厚而干燥，或腻浊，或者焦黑如锅巴状者；脉象沉实有力，或滑数，或脉数而软。

【适用病症】 首先推荐以下病症符合上述人群特征者使用本方，亦可基于循证医学证据辨病使用本方：

（1）以腹部高度胀满疼痛、大便不通为表现的急性病，包括：①急腹症，如粘连型肠梗阻［210］、蛔虫性肠梗阻、粪石性肠梗阻、动力型肠梗阻［211］、十二指肠壅积症（B）［212］、术后胃肠功能障碍（A）［213］、急性胰腺炎（A）［214］、急性胆管炎（A）［215］；②其他重症，如急性肺炎、肺心病失代偿期胃肠功能衰竭（B）［216］、肠伤寒、流感、麻疹、脑炎等高热不退（B）［217］、急性呼吸窘迫综合征（A）［218］［219］、肝昏迷（A）［220］、多系统器官功能衰竭等。

（2）以烦躁、大便不通为表现的杂病，如躁狂抑郁性精神病、精神分裂症（B）［221］、高血压、柯兴综合征、肥胖症、消化不良、牙痛、头痛、面肌痉挛［222］、破伤风、Fisher 综合征［223］等。

【注意事项】

（1）服用注意点：①只能服用头煎。如再次煎煮，汤液会变得苦涩，不利排便。②必须空腹服用。服后1小时内不宜进食，否则影响泻下效果。③中病即止，不可久服。

（2）煎法要点：①先煮枳、朴；②后下大黄；③芒硝溶服。这是因芒硝、大黄煎煮过久，会减缓泻下作用。

（3）舌苔或薄白，提示肠道内无积滞，大黄要慎用。

（4）此方虽属攻下剂，但不拘泥于大便干结，有的病人可以泻下稀水甚至黏液，但并不影响用本方。关键是看腹证。

（5）孕妇忌用或禁用。