第三节　创伤感染的病原微生物变迁

创伤感染的病原体和治疗效果一直受到重视，随着抗感染治疗、支持疗法、手术方法和危重监护的改进，使得抗感染的治疗效果有了长足的进展。期间，由于环境和治疗因素的影响，使环境中微生物的自然平衡保护条件发生改变，创伤感染的病原微生物也经历了一系列的变迁。

不同历史时期创伤感染主要病原微生物有不同的特点，这可能与抗菌药物的应用有关。早年的外科感染以革兰阳性细菌为主，有调查表明，在第一、二次世界大战期间，战伤感染的主要病原菌是以化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌为代表的革兰阳性球菌。此后，由于青霉素的应用，较少产生耐药性的化脓性链球菌首先受到抑制，逐渐退出了战伤感染首要病原菌的行列，而金黄色葡萄球菌凭借其容易产生耐药性的特点，仍然占据着重要地位。20世纪60年代，耐酶青霉素和第一代头孢菌素的问世，使金黄色葡萄球菌引起的感染有所减少，革兰阳性细菌逐渐被控制。

同时由于青霉素和第一代头孢菌素对革兰阴性杆菌的活性较弱，在这一阶段，革兰阴性细菌转而在创伤感染中占据优势，以肠道杆菌和铜绿假单胞菌为代表的革兰阴性杆菌引起的感染则逐渐增多，而铜绿假单胞菌尤为突出，成为后期创伤感染的主要病原菌。

如今，随着对革兰阴性杆菌活性较强的第三代头孢菌素的广泛应用，革兰阴性杆菌引起的感染出现逐渐减少的趋势，也有研究报道肠杆菌的感染却有增多的趋势。但是由于第三代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性较弱，革兰阳性细菌又呈现出上升的趋势，葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）引起的感染又有增高的趋势，已构成临床威胁，需要特别关注。

在我国，虽然至今大多数报告中革兰阴性杆菌仍是创伤感染的主要病原体，但革兰阳性球菌（包括肠球菌）重新抬头之势也已显露端倪，值得注意。

2012年，赵英等报道在创伤部位检出的病原微生物中革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌分别占57.1%和41.7%，真菌占1.2%。其中检出最多的是大肠埃希菌，其次分别是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和表皮葡萄球菌。

与此同时，随着对厌氧菌感染的日益重视以及厌氧菌培养技术的普及和提高，在创伤感染中，厌氧菌感染的检出率呈增长趋势，也值得我们关注。

随着抗生素的发展和应用，临床上全身用抗生素和外用抗菌药物的使用，使创伤后的大部分细菌感染可以得到有效的控制，但是同时又使真菌得到增殖，最常见和影响最大的是念珠菌和曲霉菌。

总之，病原微生物的变迁规律与微生物在不同环境及各种治疗方法的适应性密切相关。使用抗革兰阳性细菌的抗生素会促使革兰阴性细菌占优势；应用广谱抗生素会导致铜绿假单胞菌和真菌感染率相对增加；使用头孢菌素易致肠球菌增多，且肠杆菌和MRSA也增多。外用磺胺米隆易致创面真菌感染；外用碘伏可引起葡萄球菌生长；用酶制剂脱痂易致铜绿假单胞菌感染等。

在单个独立的创伤事件中，也存在病原微生物的变化。创伤初期的细菌污染以厌氧梭状芽孢杆菌为主，如不及时处理则会发生厌氧菌的感染。经过外科清创和应用抗生素，厌氧菌从创口清除较快，数天内便会明显减少，而让位于需氧菌如金黄色葡萄球菌、肠道杆菌、铜绿假单胞菌等。创伤初期，创面往往能培养出多种细菌，经过一段时间的自然竞争和抗菌药物选择（抑制敏感菌从而有利于不敏感菌的生长），细菌谱渐趋单一，感染常为占优势的某种细菌所引起。