第四节　创伤感染病原微生物的来源

在创伤发生早期，创口细菌谱反映了创伤发生时自然污染的本色，主要感染病原微生物来源于环境中的泥土和污水、伤员污染的衣服、皮肤、毛发和破损的空腔脏器；可由子弹、弹片、利器等带入，或随空气中的尘土或雨水落入，或从破裂的空腔脏器溢出，或由于爆炸物在体内瞬间形成的空腔负压吸入。

发生在户外的创伤常常有革兰阴性菌如铜绿假单胞菌的污染，铜绿假单胞菌主要分布于土壤和水源中，创伤伤口被土壤和污水污染后会导致铜绿假单胞菌感染。而工业事故或农田机械化耕作意外所致的创伤则可能会有不常见微生物的污染，因为在所使用的仪器设备中可能出现不常见的病原微生物。刺伤的化脓感染基本上是由化脓性金黄色葡萄球菌引起的。创伤感染病原微生物的种类鉴定对于治疗是非常重要的。

引起伤口深部感染的细菌是来自产生坏疽的厌氧芽孢梭菌属，产气荚膜梭菌可以从刺伤或其他受伤部位进入深部组织，引起气性坏疽。

创伤性腹部的空腔脏器（包括肠道或胆道系统）发生机械性损伤（穿孔、破裂），易引发腹腔严重感染、脓毒症和脓毒性休克，其感染的病原微生物来源不尽相同。结肠破裂的患者，病原体通常是寄居于结肠的正常菌群，为肠道的革兰阴性杆菌和专性厌氧菌，这些细菌一般对用于治疗的抗生素敏感。当然治疗效果与细菌的数量有关，如果损伤引起大量的细菌释放入腹腔则可能对抗菌治疗不敏感，相反细菌量小时则敏感。偶见由葡萄球菌引起的脓肿，多发生在应用腹内引流管的患者；有时假单胞菌属和其他引起院内感染的耐药菌也可成为致病菌，原因是长期应用抗生素治疗引起细菌耐药或是腹部引流为其入侵提供了通道，常有环境中的假单胞菌属、化脓性金黄色葡萄球菌沿管道进入腹腔造成感染。继微生物污染后，细菌一般从损伤部位向整个腹腔内播散。正常情况下，腹腔内有一定量的腹膜液，腹膜液在患者呼吸时产生的负压的作用下，有规律地向膈肌方向运动，其中的微生物就会随之播散。

当创伤患者进入医院后，由于管理不善或无菌操作不严格，还可能发生继发性污染以至造成交叉感染。医源性感染（hospital associated infection，HAI）目前是创伤感染最常见的表现形式之一，总体发生率在10%左右。在严重创伤患者救治中，侵入性诊疗操作日渐频繁，由于操作时无菌观念缺乏或无菌操作条件不足及操作后监测管理不善，其发生医源性感染的风险明显高于其他患者，这种医源性感染的病原微生物主要来源于医院环境和医疗器械，其中与医源性感染关系最密切的是有创机械通气和留置导尿。

此外，由于医院环境所特有的、往往具有较强耐药性的细菌的定植，创口感染病原体谱很快就失去其原始特色，而与医院内感染趋同一致，和一般外科感染的细菌谱就没有什么差别了，此时感染的病原微生物就主要来源于医院内部环境。

严重创伤引发的病毒感染则多是由医疗操作不当引起的，最常见的就是输血污染，如HIV病毒、HBV病毒、HCV病毒均主要通过污染的血液或血制品传播。此外常见的单纯疱疹病毒（HSV）感染则来源于患者的疱疹病灶或健康人的唾液中。