二 新愿景：医康养护服务一体化
2023年3月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，要求各地区各部门结合实际认真贯彻落实。
（一）发展目标与愿景
1.发展目标
医康养护服务一体化是以人为本和需求导向的，整合式发展是对就诊模式进行改革与创新的必由之路（见图1-7）。国家要对全周期维护健康的预防、筛查、首诊、门诊、住院、康复、长期照护、安宁疗护进行一体化顶层设计、区域化资源配置，替代重复就医，支持整合式服务模式落地。医康养护服务一体化是实现居民基本保健可及性、安全性和可支付的制度安排，有效解决“一小一老”的基本保健问题。
图1-7 医康养护服务一体化的需求导向和供给模式
2.愿景蓝图
基于WHO的《阿拉木图宣言》，中共中央、国务院关于健康中国的发展战略，以及国家和地区的卫生医护发展规划，区域医康养护一体化服务体系具有如下特征（见图1-8）：（1）资源配置强基层，全科团队、专科团队和专家团队协作的服务体系呈正三角形；（2）通过医疗联合体建设引导公立医院去行政化，基层服务到家、转诊服务到位，以整合式就医模式替代重复就医；（3）医防融合构建公共卫生和疾控体系、全专融合构建基本保健服务体系、医养结合提高“一小一老”就医可及性。
以往部分领域西医治疗讲究证据但缺乏系统思维、中医具有系统思维但缺乏证据，单纯中医或西医均缺乏系统的服务体系和评估方法。构建整合式卫生医护体系要坚持系统思维，按照全周期维护健康的原则进行临床决策和提供医护服务。
图1-8 区域医康养护一体化服务体系和制度架构
具体实施路径如下：（1）全专融合与嵌入式学科建设。通过紧密医共体，以维护健康为中心进行学科建设，通过互联网和人工智能将服务端口前移，整合预防、门诊、住院、康复、照护、临终安宁疗护的服务流程，实现连续性服务，结束重复就医。以河南省巩义市为例，居民可以在村医诊所就诊、乡镇卫生院做相关检查和确诊，遇到疑难重症的检验检测和影像，嵌入龙头医院专科医生的诊断意见（赋予绩效积分）。龙头医院还会派专科医生驻点开展门诊和手术，开展联合查床，进行学科建设、人才培养。以浙江省湖州市和德清县为例，遇到更加复杂的疑难重症，通过松散医联体学科建设，由浙江大学第二附属医院的专家提出诊断意见（支付项目费用），并在专家指导下开展青年医生攻关项目，逐一解决“卡脖子”问题，将异地开展的手术留在了本地，异地就医发生率和医保资金异地结算率不断下降。由此打通了一级、二级和三级医院之间的通道。（2）医防融合与嵌入式疾控体系。家庭医生和社区医疗嵌入基本公共卫生服务和家庭疫情检测等防护工作，即一防，一般不需要行政管控。紧密医共体接治发烧和确诊轻症患者，即二控，一般不需要建设方舱医院。医疗中心接治重症患者和开展临床研究，即三救治，一般不会挤兑医疗资源和造成次生灾害。（3）医养结合方便“一小一老”。将儿科、老年科和慢性病管理等基本保健服务嵌入社区驿站和家庭病床，提高“一小一老”基本保健的可及性，是提高生育率和积极应对人口老龄化的重要举措。（4）建立医疗保险总额付费机制。按区域进行人头加权预算和总额付费与结算管理，包括异地医疗、按疾病诊断相关分组付费/按病种分值付费（DRG/DIP）、门诊APG、康复PDPM等，实行结余留用和健康绩效评估与奖励的激励机制，从以治病为中心的按服务数量付费，转向以健康为中心的按绩效评估结果付费。通过对重点学科和重症病案进行临床循证研究，即开包验证，完善合理超支分担政策，为医疗科技和临床创新项目买单。
（二）发展规划与实施路径
实现医康养护服务一体化的整合式医疗发展路径有四个关键词（见图1-9），即医防融合、全专融合、中西结合与医养结合。
图1-9 整合式医疗发展路径与四个关键词
1.医防融合打造疾控体系建设的标杆城市
公共卫生进入社区，疾控体系立体到位。2022年12月26日，国务院印发《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》（以下简称《总体方案》）提出“分级分类救治患者”，即一防、二控、三救治的医防融合体系。
医防融合是核心策略。国民健康需要通过公共卫生和个人保健实现。预防在先，治疗在后。在发生疫情时，感染有先有后，康复有快有慢，在家庭和社区有感染者和非感染者交叉，所以需要医防融合以持续抗疫，加强公卫医师与家庭医生的分工与协作。
我国《基本医疗卫生与健康促进法》提出：“国家推进基层医疗卫生机构实行家庭医生签约服务，建立家庭医生服务团队，与居民签订协议，根据居民健康状况和医疗需求提供基本医疗卫生服务。”家庭医生并非全科医生，是为签约居民和团队服务的制度安排。我国家庭医生包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医生和乡村医生等，以全科医生为主。在工作中他们需要具备与公卫医师、专科医生、康复医生等对话的能力，以制定和执行签约居民的医护方案。家庭医生团队是基层医疗卫生机构的组成部分。具体策略如下：一是推动二者职责融合，二是推动绩效考核与补偿融合，包括医保的补偿和奖励机制。医疗保险基金不是行政经费，不应当用于支付家庭医生签约费用，而应当用于支付服务费用和绩效考核奖励。建议建立家庭医生签约服务信息系统，支持卫健部门和医保部门的绩效考核工作。推动建立家庭医生团队续约、家庭代际同签、健康绩效评估的奖励机制。具体指标如下：2023年家庭医生绩效奖励资金占医疗保险年度预算总额的20%、2025年达到30%。“十四五”期间，应当完善一防、二控、三救治的疾控体系，依法规范个人、家庭、社区和各级医疗卫生机构的疾控责任，完善转诊机制。
1.1 一防在社区，减少行政管控
以罗湖医院集团为例，构建了以家庭医生签约服务为基础的“1+X=3”的服务模式（见专栏1-4），通过集团内部二次分配，奖励连续签约和家庭签约，建立了居民健康大数据中心；通过社区动员、互助与防控能力，满足了《总体方案》关于“未合并严重基础疾病的无症状感染者、轻型病例，采取居家自我照护”的基本要求。
专栏1-4 罗湖医院集团“1+X=3”的医防融合工作机制
家庭医生团队以1名全科医生为主，组合公卫医师、医务社工等人，提供公共卫生与疾控、基本保健、健康促进一体化服务，即“1+X=3”服务模式。新冠疫情发生初期，罗湖医院集团的三家医院针对重点人员设立发热门诊，医院、疾控中心、社区共同构建了“三位一体”的疾控体系。500余名家庭医生加入“三位一体”队伍，加上1400多名社区医生、社工等，与其他防控人员共同坚守在罗湖战疫一线，从重点人员排查管控、居民健康监测管理、企业复工技术指导、公共卫生健康教育四个关键环节推进社区联防联控。罗湖区还通过设置五大驿站，对不同人员进行分类管理，包括发热留观人员的“哨声驿站”、医护人员的“天使驿站”、密切接触者的“安心驿站”、国内来深人员的“健康驿站”以及留学归国人员的“归雁驿站”，通过暖心服务确保居民健康。
1.2 二控在医疗集团，替代方舱医院
罗湖医院集团面对疫情重症高峰，发热门诊“火力全开”，重症救治资源紧急扩容。全科医学力量上下一心、紧张有序应对疫情冲击，撑起了抗疫诊疗的“半边天”。例如，2023年1月27日，罗湖医院集团入院85人、出院42人，1724张病床的实时使用率为33.82%，其中ICU床位使用率62.71%，这一波高强度疫情平稳回落至低位。罗湖医院集团充分利用医联体优势，坚持“一盘棋”“一张床”统筹，分级分类收治，危重患者原则上向综合力量较强的区人民医院集中，各医院内加强普通病床向重症病床快速转换的能力。罗湖医院集团已先后分6批，从各社康中心抽调全科医生32名、全科护士10名到各病区支援，主要安排在区人民医院重症二病区、全科病区，还有一部分全科医护人员混编进医院联合查房组，参与外科病区新冠感染患者的查房、病情观察，实现了《总体方案》关于“全面实行发热等患者基层首诊负责制，依托医联体做好新型冠状病毒感染分级诊疗，加强老年人等特殊群体健康监测，对于出现新冠病毒感染相关症状的高龄合并基础疾病等特殊人群，基层医疗卫生机构密切监测其健康状况，指导协助有重症风险的感染者转诊或直接到相应医院接受诊治”“普通型病例、高龄合并严重基础疾病但病情稳定的无症状感染者和轻型病例，在亚定点医院治疗；以肺炎为主要表现的重型、危重型以及需要血液透析的病例，在定点医院集中治疗”的要求。
1.3 三救治在医疗中心，避免次生灾害
以深圳市第三人民医院为例，该院是国家感染性疾病临床医学研究中心，具备平战结合的工作能力。2022年12月中旬，深圳市第三人民医院开始迎战新冠感染高峰，接诊各地重症病患。一是为全院医生护士提供针对重症病人救治的培训，筑起尽快接种疫苗和不要耽误就医时间的两堵墙。对原科室进行建制调整，配备呼吸科及其专科医生、呼吸机，开放全部病床（1000张），还要在新的治疗方法、药物和疫苗研发方面有所作为。实现了《总体方案》关于“以基础疾病为主的重型、危重型病例，以及基础疾病超出基层卫生医护机构、亚定点医院医疗救治能力的，在三级医院治疗”和“确保重症高风险人员及时发现、及时救治。统筹应急状态医疗机构动员响应、区域联动和人员调集，进一步完善医疗救治资源区域协同机制。动态监测定点医院、二级以上医院、亚定点医院、基层医疗卫生机构的医疗资源使用情况，以地市为单位，当定点医院、亚定点医院、综合医院可收治新型冠状病毒感染患者的救治床位使用率达到80%时，医疗机构发出预警信息。对于医疗力量出现较大缺口、医疗服务体系受到较大冲击的地市，省级卫生健康行政部门视情通过省内协同方式调集医疗力量增援，必要时向国家申请采取跨地区统筹方式调派医疗力量增援，确保医疗服务平稳有序”的要求。
2.全专融合提供医康养护一体化服务
“扁平到家”即指基本保健服务的可及性，即构建15分钟服务圈。通过完善居民签约服务和健康档案管理体系，强化家庭医生首诊和全程个案管理。全专融合是核心策略。医护机构去行政化，政府部门履行预算、监督职责，管办分离，不干预医院管理，促进专家指导下的专科和全科协作与学科建设，打破“机构为大、体系缺失”“重复就医、浪费资源”的格局。
2.1 推动市级医院高质量发展
以深圳市为例，制定面向粤港澳大湾区和东南亚国家的发展战略，发展粤港澳大湾区和国家级医疗中心，发挥专科优势与本市和地区医疗集团打造法人型紧密医共体，开展学科建设打造非法人型松散医联体。打造国际化的医护服务平台，引进国外先进技术和管理经验，推广中国先进技术与经验，特别是中医药发展经验。
具体措施如下：（1）制定计划内手术占比。医联体（包括本市和异地）和医共体转诊手术占比每年提高10%，加强基层医疗集团的分工协作、业务指导、双向转诊机制建设，提高区域诊治能力。（2）积极建设专医专科联盟（积极嵌入商业相互保险半紧密型治理机制），以治病救人为目标，构建医教研防管协作共同体，加强区域内重点学科建设。（3）提高医康养护新科技产品的临床转化能力，推动临床创新，解决“卡脖子”问题。控制门诊接治范围和数量，临床教学需要的除外。“十四五”期间，将门诊服务量控制在30%以内，到“十五五”结束时控制在10%以内。（4）允许市级医院非法人型医联体和法人型医共体双向发展。深圳市第二人民医院一方面利用学科强项制定地区医疗中心的发展规划，建设粤港澳大湾区医疗高地，另一方面建立区域紧密型医疗健康集团。
建立多元补偿机制。具体措施如下：（1）财政预算和补贴（含科研经费）与医疗中心绩效挂钩（如健康绩效评估结果、CMI值等）。（2）重症病组药物实行医保集采、合理加成（+15%）和药房管理。（3）复杂病组实行申报、评审，建立合理超支分担机制，与区属医疗集团提供同类DIP的实行结余留用、超支自负。（4）规范医联体内远程医疗、收费项目上传，如疑难病的病例分析、影响分析报告等。（5）规范企业投入，主要指药品和医疗器械企业对临床开发项目的资金投入（如课题费）和实物投入（如免费药物等），没有资金回报要求。
2.2 引导二级医院开展医疗康复和临终安宁疗护服务
大力发展医疗康复与护理专业，提高服务能力，补齐全周期维护健康的短板，满足市民医疗康复需求，解决部分康复患者在三级医院“压床”和得不到对症治疗的问题。具体措施如下：（1）对老年科、肿瘤科、ICU、内科、外科、麻醉疼痛科、营养科、康复科，安宁疗护病房或医院、老年护理院等相关医务人员提供相关培训，培养管理人才和临床服务人才；（2）鼓励三级医院开办康复治疗科室。例如，深圳市医保已经出台相关政策，手术患者转康复治疗不列入二次入院；鼓励公办、民营二级医院和中医医院向医疗康复医院转型，提供更加专业的康复医疗服务，完善病案管理机制，积累循证数据，建立急性中期与急性后期患者的治疗康复服务分类及其临床标准。
提倡生前遗嘱和大力发展临终安宁疗护服务。临终安宁疗护是狭义医疗和广义医疗在生命末端的归并，旨在转变人们的临终观念和提高生命质量。具体措施如下：（1）要求市级中心医院和区级紧密医共体龙头医院加设5～10张临终安宁疗护病床，不纳入绩效考核，用以全周期临床教学、科研和人才培养。（2）鼓励二级医院和康复医院开设临终安宁疗护病区，缓解患者的疼痛、睡眠、便秘、腹胀等。辅之以具有心理慰藉功能的文化娱乐活动，开展家庭陪伴等服务。同时开展临终安宁疗护循证研究，完善病案管理和临床标准。（3）鼓励康复医院住院、门诊和院外服务按照1∶3∶6的结构发展，培养院外康复医师，提供嵌入社区驿站和家庭病床的服务（见专栏1-5）。（4）完善医保复合型付费制度，开发临终安宁疗护服务清单和支付政策：长期照护制度支付临终安宁疗护床日费用（一般为60天之内），急性中期康复打包付费、急性后期床日付费，院外服务项目付费。（5）鼓励和引导社会义工参与临终安宁疗护的心理慰藉服务。
专栏1-5 美国院外老年人综合护理项目
老年人综合护理项目（Program of All-Inclusive Care for Elderly PACE）是一个在医院外部提供、全能、无缝嵌入式照护服务系统。覆盖年龄在55岁及以上的、满足护理临床标准的全部居民，PACE进入社区（5%进入家庭）提供健康咨询和一系列必要的维护健康的协同性服务。由一名专职人员及其助手组成跨学科团队评估参与者的需求并制订护理计划。直接或通过合约实施或安排居民所需要的服务（包括急症护理，必要时还有护理设备的操作），PACE模式使地区医疗年支出下降了25%。
美国的32个州共有116个PACE项目。护理服务提供者包括专业的家庭护理机构和注册个体护理从业者。护理服务机构须经美国医疗保险认定，满足护理服务和病案管理的最低要求。护理费用来源有三种：需求者及其家属、医疗保险基金和商业保险公司。美国的Medicare专为老年人（2019年特朗普政府通过签署一系列行政令停止了这项支付）、鳏寡和残疾人提供保险，分为养老金、老年保险和残疾人保障三个部分，是政府最大的社会保险支出项目。Medicare适用于低收入、无人照护、生活不能自理的老年人，也是低收入家庭护理服务费用的主要支付者。《美国老年人法案》包括医疗保障及其他为老年人设立的服务项目，也可为老年人提供家庭护理费用。
2.3 发展社区医院
社区医院是城镇化、人口老龄化和互联网时代的社区基础设施与社区文化的重要组成部分，对于“一小一老”就医至关重要。社区医院是家庭医生首诊工作的平台，是很多城市医护体系的短板。按照国家卫健委的相关政策，可以在社区卫生服务中心的基础上增加专科服务，建设社区医院，即一个机构两个牌子，实现医防融合、全专融合式发展，为社区居民提供公共卫生、常见病诊治、健康管理，并可将医护服务嵌入社区驿站和家庭病床，实现医养结合。
具体措施如下：（1）鼓励家庭医生团队、吸引港澳和境外医生开设诊所和联合诊所，提供全专融合服务；根据签约服务的居民数量设置50～100张床位，包括普通专科、老年科、儿科病房和中医病房等，即一级医院；（2）打通社区医院与二级医院和龙头医院的就诊通道，提高社区医院的首诊能力，如诊断能力、用药范围、慢性病和常见病的管理能力、中医和西医日间手术能力；提高居民就诊可及性，实现连续、整合式医护服务；（3）鼓励社区医院开办临床疗护病房、托管或者长期照护机构，将慢性病、常见病和急性后期康复患者管理嵌入社区驿站和家庭病床。
2.4 建立长期照护服务体系
失能失智者照护是刚需，属于广义医疗范畴。伴随人口老龄化的发展，其需求逐渐增加，特别是阿尔茨海默病患者数量巨大。每个区县都需要在2024～2032年完善失智老人“四位一体”照护体系，积极应对未来深度老龄化社会和阿尔茨海默病进入高峰期的挑战。具体措施如下：（1）每30万人设置一个护理机构，分别提供失能照护和失智照护两类服务，满足居民刚性需求的30%。（2）鼓励发展家庭式小型护理院（参照德国经验，即1～10张床位），解决无子女和少子女照护的问题，支持设立家庭病床，借助智能监测工具建立家庭病案管理，医疗机构将专业护理服务送进社区驿站和家庭病床，满足居民刚性需求的70%。
家庭照护人员就业化。20世纪90年代以后，伴随家庭照护供需的快速发展，家庭照护人员在劳动力市场的占比不断提高，其社会价值得到承认。德国、日本等国家出现家庭照护人员就业的制度安排，包括职业培训、资质管理、监督机制、工资待遇与社会保险等。我国应采取的具体措施包括：（1）人社部门建立家庭照护职业系列和职业培训计划；（2）卫健老龄健康管理部门设立资质认定、社区驿站、家庭病床与病案管理制度和监督机制；（3）医保部门探索长期护理保险定点服务机构、社区驿站和家庭病床的管理办法，针对护理机构和家庭病床建立付费制度。推动家庭照护人员职业化和就业化，提高家庭照护者的社会地位和社会认同。联合地方财政和商业长期护理保险建立长期护理支持计划和多层次支付机制，提高长期照护的支付水平。
2.5 发展临终安宁疗护病房
临终患者和老年人安宁疗护是刚需。全周期维护健康包括临终安宁疗护，以提高临终者的生命质量。具体措施包括：（1）人社部门建立安宁疗护职业系列和职业培训计划；（2）卫健老龄健康管理部门设立资质认定、安宁疗护病房和家庭病床与病案管理制度和监督机制；（3）医保部门探索安宁疗护服务机构、社区驿站和家庭病床的管理办法，建立安宁疗护付费制度。
3.中医西医并重发展优势
3.1 中医特点与优势
中医诞生于原始社会，春秋战国时期中医理论已基本形成。中医是在古代朴素的唯物论和自发的辩证法思想指导下，通过长期医疗实践逐步形成的医学理论体系。两千多年前的《黄帝内经》奠定了中医学的基础。中医学以辨证论治为原则，通过中药、针灸、推拿、按摩、拔罐、食疗等多种治疗手段，使人体达到阴阳调和而康复。中医主要特点如下：（1）整体观。是指人体的统一性和完整性，中医学将治疗和康复融为一体，较好地解决了“病治好、人未愈”的难题。（2）辨证论治。所谓“辨证”，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，从而概括、判断为某种证候的过程。所谓“论治”又叫施治，是根据辨证分析结果来确定相应的治疗原则和治疗方法。（3）中医治疗以内调为主，属于无创医疗。2018年，WHO首次将中医纳入其具有全球影响力的医学纲要。
3.2 西医特点与优势
西医起源于近代西方国家。以还原论观点来研究人体的生理现象与病理现象，发展了解剖生理学、组织胚胎学、生物化学与分子生物学等基础学科。随着系统生物学与系统生物技术的发展，西医治疗手段、临床管理和医疗循证等快速发展，不仅学科细化，还发展出卫生学、护理学、社会医学等学科。21世纪，西方国家的医学体系走向了后基因组时代的系统医学与个性化保健。西医主要特点如下：（1）与现代科技融合发展，治疗手段不断进步。以钇90为例，通过核医落地攻克了晚期肝胆癌症，降低了肝胆癌症的死亡率。（2）临床管理不断进步，医疗循证长足发展，易于证明医养疗效、进行人才培养与获得社会认可。
3.3 走中医西医并重发展之路
中医和西医有各自的文化内涵、临床逻辑和发展路径，应当坚持中医和西医并重发展，相互借鉴、共同提高。
中西医结合属于临床实践。1835年，广州就有了传教士建立的第一所眼科医院。1838年，“中国医学传教协会”在广州成立。中西医结合是将中医中药与西医西药的知识和方法结合起来，在提高临床疗效的基础上，阐明机理进而获得新的医学认识。中西医结合推动中医药和西医药相互补充、协调发展，共同守护人民健康。在实践中，中医较多使用西医化验和影像工具来提高诊断能力，西医较多使用中医治疗方法和药物来提高治疗效果。优势病种应当属于学术研究范畴，有些疾病的中医治疗方案具有优势，有些疾病的西医治疗方案则更具优势。
伴随西医临床管理和循证药学的发展，其使用范围愈加广泛，甚至在中医医院也是以西医治疗为主。中医学和中医临床发展遇到如下问题：（1）缺乏独立规范的中医病种管理制度和信息系统；（2）中医病案规范性不足，缺乏中医药循证方法论研究。现有为数不多的中医药循证研究成果，多为将中医药作为辅助治疗，引用西医方法论进行中医药循证研究，不足以支持中医药发展；（3）缺乏中医处方支持，证据不足，患者认可度相对不高；（4）中医药临床管理和证据学发展不足，假冒伪劣情况较多，降低了社会对中医药的信任度；（5）医保付费以中医药为主，因中医病种管理不完善，缺乏中医治疗的临床数据，不得不参考西医病种的数据进行定价和疗效评估。综上所述，推动中医西医并重发展，要找到中医学和中医药自身发展的科学方法和正确路径。促进中医基本理论、中医证候与诊疗体系客观化、规范化、标准化，为中医西医并重发展奠定基础。
广西壮族自治区柳州市医疗保障局先行一步，在进行DRG改革的同时，探索了中医病种管理与支付的制度安排。柳州市中医病种支付改革经历了两个阶段，2017年基于西医病种数据进行定价（=80%），依靠中西医专家谈判选择病种。2018年6月，对“腰椎间盘突出”等10个中医病种颁布了临床判断标准、基本点数标准为西医DRG的80%（部分外治病种实际成本是西医DRG的30%），根据医疗机构级别附加了系数（此后取消了机构系数）。此项改革大大调动了中医院、中医科室和中医师实施中医治疗的积极性。根据《自治区医保局关于开展医保DRG付费综合改革下适合中医药特点付费试点的通知》的要求，柳州市医疗保障事业管理中心发布了《关于实施中医（民族医）优势病种点数法付费管理的通知》《关于调整部分按疗效价值付费病种相关标准的通知》，并与杭州聪宝医疗信息公司联合开发了筛选中医病种的引擎系统，逐渐将以中医药治疗为主的中医病种从中西医结合治疗中抽离出来，依据前期中医药数据进行定价，独立进行评估，有效促进了中医医院的病案管理，为研究中医药循证方法奠定了基础。2023年6月30日，广西壮族自治区医保局和中医药管理局联合印发《关于开展部分中医病种付费工作的通知》，在全区开展中医病种管理和付费改革。
4.医养结合打造颐养幸福城市
“扁平到家”也指基本保健服务嵌入社区驿站和家庭病床，实现老年人基本保健服务的可及性，即医养结合。医养结合的意义是满足低龄老人以养代医（以门诊服务为主）、高龄老人以医代养（以长期护理为主）的居家养老需求，发展新型社区文化和家庭关系，夯实民生幸福标杆城市的社会基础。医养结合重在体系建设，通过医疗机构和养老机构合作，将医护服务嵌入老年人居住地。要避免过度强调机构责任，公立机构可以试行兼顾医疗和养老两个功能，民营机构不宜兼顾两个功能。卫健老龄健康管理部门负责社区驿站健康服务和家庭病床病案管理，民政部门负责养老服务体系建设。
4.1 医康养护服务进社区满足以养代医需求
现代社区包括城区的街道、大社区（含大学城、厂区）和小社区，是城市的单元和家庭的院落。社区需要党建中心、居民委员会、物业服务，还需要嵌入居民生活的各类设施，如超市、健身器材、街心花园、停车场、餐厅与小饭桌等，解决家庭供养能力不足的缺口问题，最重要的是医护机构进入社区，成为社区发展的基础设施，支持家庭医生连续签约服务、做好首诊和个案管理，实现“一小一老”基本保健服务的可及性，支持青年人成家立业，稳定代际家庭关系，支持夫妻家庭居家养老。
以居民社区适老化发展为主，鼓励高档商业养老社区落地，引领养老服务产业和适老化科技高质量发展。一是居民社区适老化发展，如加设电梯、老年人出入和急救通道、家庭医生诊所和社区医院等。二是高档商业养老社区与连续服务的CCRC体系。老年人租住公寓内设有红色按铃和急救呼叫系统，其背后有一个从自理、半自理到失能失智照护的、完整的医康养护服务体系，并做到在3分钟之内响应。高档医疗社区内设康复和护理机构，外部与地区综合医院签订急救服务协议。
4.2 医康养护服务进家庭满足居家养老需求
从家庭亲情关系、老年人感受和支付能力出发，居家养老需要建立家庭病床管理制度，与入户康复护理服务结合，有急救系统支持。家庭照护职业化和家庭成员照护就业化，可以降低失能失智人员送护理机构的概率。家庭病床管理是现代医护体系、服务业和就业结构的新特征，需求不断上升，在先行人口老龄化的国家占劳动力市场的15%～20%。家庭病床的缺失导致老年人入住失能失智护理机构的概率增加，与大部分家庭的支付能力不符。在人均GDP为4万～5万美元的OECD国家，机构照护占比不超过30%。建议各地总结前期家庭病床政策和实施效果，在标杆地区率先制定家庭病床管理制度，包括服务清单、病案管理和信息系统、照护人员（包括派送专业医护人员和培养家庭成员）管理机制、定价机制、支付机制、评价机制等。