第一章 总报告

一 新理念：实现健康中国目标的整合之路

（一）背景综述：全周期维护健康

从公共卫生（public health）、个人保健（personal health）到国民健康（good health），是个循序渐进的发展过程。公共卫生和个人保健是实现国民健康的必要条件，需要整合式研究、服务与评价，全周期维护健康的理念、政策和行动应运而生。

2002年，第二次老龄问题世界大会发布《关于老龄化与健康的全球报告》，提出全球各区域都处于流行病学转变的阶段，从以传染性疾病、寄生虫病为主，转向以慢性非传染性疾病[1]和变性疾病为主。世界卫生组织（WHO）提出了“伤残调整生命年”（Disability Adjusted Life Year，DALY）的定义，用来估计各种致命及非致命疾病所导致的健康损失。它等于寿命损失年数与残疾生命年数之和，将60岁以上老年人寿命分为健康状况和带病状态。[2]华盛顿大学健康指标和评估研究所的研究结果显示：1990～2017年，全球绝大部分国家的预期寿命增加7.4年，健康预期寿命只增加了6.3年。[3]综上所述，早期老龄人口带病生存现象很普遍，并非健康长寿。1977年，世界卫生大会提出人人享有基本保健是国家和政府的责任，并倡导全周期维护健康，走整合式发展之路，提高国民生命质量和生活水平，实现健康长寿。[4]

1.全周期维护健康文献综述

1.1 文献检索

生命周期是一个“从摇篮到坟墓”（cradle-to-grave）的过程，通俗地讲，就是一个人从出生（生产）到死亡（结束）的全过程，即从受精卵到生命结束，一般包括妊娠期、新生儿期、婴幼儿期、学龄前期、学龄期、青少年期、成年期、老年期与临终期。尚少梅等以Web of Science核心合集和中国知网为检索对象，[5]应用CiteSpace 5.7.R2版本软件进行信息可视化分析，探索生命周期与健康管理的国内外研究现状。共检索到英文文献12193篇，中文文献292篇（见表1-1）。对检索到的国内外文献进行关键词共现分析结果显示，国外文章对于生命周期和健康管理的研究领域较为广泛，绝大多数研究关注“life cycle greenhouse gas”“environmental protection”等环境与健康管理领域以及“production system”等生命周期领域（见图1-1）。国外仅检索了2011～2021年的相关文献，相关研究的数量是国内研究数量的40多倍，说明国外在生命周期和健康管理领域的学术研究更为活跃。

表1-1 关键词共现分析文献类型

图1-1 全周期维护健康英文文献关键词共现图谱

检索国内1991～2021年相关文献的计量结果显示，国内相关研究以人类健康为主，涉及公共政策和体系建设的研究尚不充足（见图1-2）。

图1-2 全周期维护健康中文文献关键词共现图谱

1.2 定义应用

这一概念被广泛延伸到社会、经济、环境、健康、技术等多个领域，因此生命周期广义上指自然界和人类社会各种客观事物的阶段性变化及其规律，其核心思想是一体化整合。

（1）生命周期的内涵。生命周期最初用于探究个人和家庭的生命过程，即生命的孕育、出生、成长与成熟、衰老与死亡等过程。随着经济社会的发展，生命周期的概念被引入多个领域，可以指某个产品从自然中来回到自然中去的全过程，也可以指企业、组织发展的全过程。近年来有研究将生命周期概念引入信息科技等领域，也有较多研究将其引入管理、经济活动。随着“生命周期”理论在各个领域的广泛应用，其内涵发展为将生命视为随个体或组织的发展，在社会关系和角色中不断转换和循环的过程。

（2）全周期维护健康相关原则。一是整体性原则，即认识全生命周期各个阶段是生命整体的必要组成部分，有一定的顺序性，但是不可分割。二是关联性或者相关性原则，来源于全生命周期系统论的观点，各个部分有必然的关联性，彼此相互影响，对全生命周期的整体发展目标或者质量有影响。三是结构性原则，按照全生命周期理论，每个人或者事物都具备相应的组织结构，可以是组织构成的结构，如细胞—组织—器官，也可以是信息内容的集成结构，如出生的遗传信息、影响成长过程的信息及健康状况信息，既有构成的结构性，也有发展顺序的逻辑性。四是动态性原则，就在于全生命周期是一个动态发展变化的过程，每个阶段都是动态的，如个体规模的动态变化、认知状态的动态变化、各个阶段的动态变化。

（3）大健康定义。1948年，WHO将健康定义为人在生理上、心理上和社会上的完好状态，不仅是没有疾病和不虚弱。1989年，WHO对健康定义进行了修改，认为“健康不仅仅是身体没有缺陷和疾病，而是身体上、精神上和社会适应上的完好状态”。[6]进入新的发展时期和健康长寿的银色经济时代，健康的内涵更加丰富。健康成为经济社会发展的基础，同时是个人拥有财富的基础。投资健康的关键在于预防疾病、健康生活、合理就医，维护健康直至老年。WHO从体温、脉搏、呼吸、血压、体重、饮食、排便、排尿、睡眠和精神10个方面制定了健康的标准。

（4）健康老龄化。2015年，WHO在《关于老龄化与健康的全球报告》中将“健康老龄化”定义为“发展和维护老年健康生活所需要的内在能力和功能发挥的过程”。内在能力是指“个体在任何时候都能动用的全部体力和脑力的组合”。功能发挥为“使个体按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素”。

（5）健康预期寿命。健康预期寿命是指人们维持良好日常生活功能的年限，是一个相对数据，以估算人们在完全健康状态下生存的平均年数。平均预期寿命以死亡为终点，健康预期寿命以丧失日常生活能力为终点。健康预期寿命分为健康调整预期寿命和健康状况预期寿命。平均预期寿命和健康预期寿命都是联合国人类发展指数（Human Development Index，HDI）核心指标之一，反映一个国家或城市的整体健康水平，通常以寿命表（或生命表）的形式呈现出来。

（6）基本保健进社区。一是家庭医生签约服务。家庭医生是指为服务对象提供全面、连续、有效、及时和个性化的医疗保健服务和照护的制度安排。家庭医生不是私人医生，他们经过全科培训并具备与专科医生对话的能力。二是管理式医疗。以家庭医生首诊负责制为基础，全专融合对个人健康进行全程管理，包括问诊、确诊、治疗的全过程。因此，该类中心医院一般没有门诊服务，可为计划内手术患者提供服务。

（7）健康维护组织。健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）是指在收取固定预付费用后，为特定地区主动参保人群提供系统性医护服务和维护健康的组织结构和操作体系。1973年，美国国会通过《健康维护组织法》，在制度上支持了这种模式的发展。HMO相对于其他保险计划的好处是费用较低，参加者在缴纳保险费后，看病时只需支付少量挂号费，基本不用承担其他费用。

（8）医疗联合体。医疗联合体是整合碎片化医疗组织的制度安排，包括非法人型松散医联体和法人型紧密医共体，二者协同构成国家基本保健服务体系。前者是支柱，其组织目标是攻克疑难重症，以重症为中心，由专家领队，自上而下地建立纵向的、非法人的合作组织体系，推动医疗科研项目实施、临床转化与迭代发展，需要建立科研经费、科研基金、医保合理超支分担的补偿制度。后者是基础，其组织目标是改善辖区内居民健康状况，以人为中心，需要自下而上地优化医护资源配置，建立一个法人的紧密型组织（利益相关人），实施健康绩效评估与奖励、人头加权预算和结余留用相结合的补偿制度。

（9）健康城市与区域卫生规划。“健康城市”的概念起源于1842年英国“城镇健康”会议，英国政府以此为契机成立城镇卫生协会，承担起改善城市居民生活条件、解决城市卫生问题的任务。1977年，世界卫生大会提出“2000年人人享有基本保健”的发展目标。1984年，WHO 在“超越卫生保健——多伦多2000年”大会上，第一次提出“健康城市”的概念，此后有21个欧洲国家共同讨论城市健康的相关议题。1994年，WHO将“健康城市”定义为一个不断创造和改善自然环境、社会环境，并不断扩大社区资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够相互支持的城市。1996年，美国成立了健康城市与社区联盟。1998年，雅典“健康城市国际会议”的举办标志着此项活动成为欧洲乃至全球性运动，至2010年，全球已有4000多个城市开展健康城市活动。

2.全周期维护健康大数据

1970～2021年，德国、英国、美国、日本等典型国家的基本保健总支出数据呈现了全周期维护健康的需求与供给关系。主要特征如下：（1）预防保健支出占比先低后高。新冠疫情发生之前，各国预防保健支出占GDP的比重整体上不足0.5%，2021年增加到0.8%以上。（2）门诊保健支出占比增加。20世纪70年代以后，各国均加强了社区基本保健服务能力建设，门诊保健支出占比上升。2021年英国门诊保健支出占GDP比重上升到3.14%。（3）住院保健支出占比整体呈先升后降的趋势。2021年英国住院保健支出占GDP比重为2.82%。（4）长期照护支出占比上升。2020年日本长期照护支出占GDP的比重为2.18%。此外，2021年德国为2.49%，在新冠疫情中去世的高龄老年人较多，故比2020年减少0.1个百分点。（5）辅助保健服务支出占比整体上逐年增长。伴随广义医疗理论和实践的发展，营养、运动等促进健康的产品和服务增长迅速。德国辅助保健服务支出占GDP的比重从1970年的0.03%增至2021年的0.62%。（6）医疗用品支出占比逐年上升。基于医疗科技和人工智能的发展，医疗用品快速发展。德国医疗用品支出占GDP的比重从1970年的1.10%上升至2021年的2.39%，美国从1990年的1.22%上升至2021年的2.33%。（7）治理和管理经费（包括协商与集采等社会治理费用）成为卫生支出的单列项目。2021年该项支出占GDP比重在德国为0.54%、在英国为0.23%、在美国为1.32%（见表1-2）。

表1-2 1970～2021年典型国家各项卫生保健支出占比

表1-2 1970～2021年典型国家各项卫生保健支出占比-续表1

表1-2 1970～2021年典型国家各项卫生保健支出占比-续表2

数据分析结果显示，典型国家卫生总支出不断增长的同时，其支出结构和比例均在优化。在支出结构方面，从原来的预算、门诊和住院3项增至7项，住院保健支出占卫生总支出比重趋于下降（见表1-3），其他均有增加趋势。由此标志着人类基本保健已从社会团体和义工“赈灾救护”、医疗机构“治病救人”，进入全周期维护健康的整合式卫生医护体系建设新时代（见图1-3），整合式医疗是必由之路。20世纪70年代，人类进入计算机和互联网时代，系统思维和体系建设成为生产方式和生产关系变革的基点。人类开始构建卫生医护体系，医疗机构需要在国家和地区的卫生医护体系内找到自己的位置。

表1-3 1970～2021年典型国家住院保健支出占卫生总支出比重

表1-3 1970～2021年典型国家住院保健支出占卫生总支出比重-续表

图1-3 人类医疗模式的进化

3.银色经济与健康老龄化

人口老龄化并非社会老化，它代表了社会的进步。农业现代化解决温饱问题（国民平均预期寿命达到50～60岁）、工业现代化解决发展问题（国民平均预期寿命达到70～80岁）。但是，过度追求土地红利带来了分配不公和环境污染。20世纪70年代，人类进入科技发展（特别是人工智能）和大健康的银色经济社会（国民平均预期寿命达到90～100岁）[7]，出现长寿时代、百岁人生的现象。

银色经济是对基于国民不断增长的健康长寿需求（见表1-4），通过体制机制创新，打破生产、分配、流通和消费中的约束条件，实现供需平衡、代际和谐与共同富裕的社会活动的总称。银色经济的主要特征是投资健康，即身心健康、道德健康与社会良好适应状态的大健康。围绕投资健康的主要研究和发展成果如下：（1）健康长寿的消费需求。伴随人均GDP的增长（从1万美元到4万美元）[8]，OECD国家卫生支出占GDP的比重从6%上升到14%，呈现双驱动增长态势，国民平均预期寿命也快速增长（从70岁以上增至80岁以上）。（2）健康寿命的探索。长寿所代表的社会进步并非科学和理性，人们开始探索健康寿命。一是减去带病生存年限，计算国民平均预期寿命。二是计算国民劳动生产率，探索劳动生产率与GDP增长、卫生总支出和国民平均预期寿命的关系。（3）人类发展指数。1990年，人类发展指数由联合国开发计划署（UNDP）在《1990年人文发展报告》中提出，用以衡量联合国各成员国经济社会发展水平，替代传统的GNP指标。人类发展指数指标包括人的健康、受教育机会、生活水平、生存环境和自由程度等，是衡量综合国力与共同富裕的重要指标，探索了健康投入、教育投入和国民平均预期寿命的关系。

表1-4 主要发达国家人口老龄化时间表和相关数据比较（2020年版）

表1-4 主要发达国家人口老龄化时间表和相关数据比较（2020年版）-续表

（二）整合式医疗及其治理机制

1.整合式医疗的基本原理

整合即指在人类完成初级生产分工的基础上，以人为本，将零散的经验彼此衔接，通过信息共享与协同工作，形成更有价值、更有效率的整体。分工和整合成为自然科学与社会科学发展过程中相辅相成的两种趋势。[9]

整合式医疗（integrated care）即以人的健康为中心，构建疾病预防、治疗和康复一体化的服务模式。20世纪中期，为更好地防治疟疾、天花等疾病，一些国家逐步改变病后再治疗的医疗服务供给模式，开始注重疾病的预防，致力于整合医院和基层医疗卫生机构所提供的服务，促进医防融合。1996年，WHO发布的《整合卫生医护服务》（Integration of Health Care Delivery）报告提出“对体系内卫生服务所涵盖的各项资源进行组织和管理，使人们在需要时能够通过‘友好’的方式获得系统性服务，从而得到其想要的结果并产生经济价值”。北京清华长庚医院院长董家鸿院士在前期精准医疗研究与实践的基础上提出“为患者提供一站式解决方案，使看病更规范、高效、安全、便捷”，体现出以患者为中心、提供整合式医疗服务的理念。

在互联网时代，基于系统思维的医疗体系一定是整合式的。具体制度架构见图1-4，以健康为中心，从家庭医生首诊负责制做起，在社区里实现全专融合治疗，预防、门诊、住院、康复、长期照护和临终安宁疗护是一个连续的整体，这需要整合与共享个人终生电子健康档案（含电子病案）信息，通过管理体制改革和运行机制创新，实现法人型紧密医共体维护居民健康、非法人型松散医联体发展学科建设，优化资源配置，重塑卫生医护体系，打造整合式就医模式，解决“看病难、看病贵”的问题。

图1-4 整合式医疗制度架构

整合医学（integrated medicine）的内涵。1996年，美国成立整合医学委员会（American Board of Integrative Medicine），对整合医学的定义如下：在医疗实践中，强调医患关系的重要性，综合运用循证医学及补充/替代医学手段，注重患者全身的康复，以达到最佳康复状态的医学。中国樊代明院士提出整体整合医学（holistic integrated medicine），强调医学发展得越精细，越要关注整体，不应该以牺牲完整的人体为代价，应该坚持医学的人文性、生命的复杂性、人体的整体性、研究的真实性。中医文化坚持治疗和康复并重，中西医结合可以提高诊断（借助西医设备和方法）和治疗（使用中医药和疗法）的效果。

基于系统思维，生产线上的产品相互嵌入，实现制度安排、组织架构和生产流程的整合，由此产生的大数据成为生产要素。数据作为新型生产要素，是数字化、网络化、智能化的基础，快速融入生产、分配、流通、消费和社会服务管理等各个环节，推动了社会需求和供给，以及生产方式、生活方式和社会治理方式的变革。[10]“整合”“嵌入”“系统”三个概念代表卫生医护体系发展趋势，并具有相辅相成的内在关系。

2.整合式医疗的价值链

1977年，世界卫生大会提出“2000年人人享有基本保健”的发展目标，即医疗保障定义的来源，会上介绍并肯定了中国农村合作医疗的经验。

1978年，WHO和UNICEF（联合国儿童基金会）发表《阿拉木图宣言》。主要内容如下：（1）大会坚定重申健康是基本人权。个人与集体享有参与卫生保健的权利和承担相关义务。（2）提高人民健康水平是世界范围的一项重要社会目标，要求卫生部门及其他部门联合行动。发达国家与发展中国家之间以及国家内部在政治上、社会上及经济上存在不平等，要以国际新秩序为基础推动经济及社会发展，实现人人享有基本保健并缩小发展中国家与发达国家之间卫生发展差距。增进并保障人民健康，是经济社会持续发展的重要条件，有助于提高人民生活质量和实现世界和平。（3）政府要对其人民的健康负责，就要提供充分的卫生及社会保障。到2000年，使所有人民过上富裕和健康的生活，是今后数十年内各国政府、国际组织及整个世界大家庭的一项主要的社会目标，基本保健[11]是实现目标的主要渠道。此时的基本保健已经是初级保健的升级版，不仅包括预防疾病的基本公共卫生，还包括维护健康的疾病治疗和康复。（4）基本保健是基于切实可行、学术上可靠、为社会所接受的方式与技术，通过个人及家庭参与，本着自力更生及自觉精神，群众和国家在各个阶段均能支付费用且惠及所有人的制度安排。基本保健是国家卫生体制的组成部分、功能中心和活动焦点，也是社会经济发展的组成部分；其实施要尽可能接近人民居住及工作场所，是卫生医护工作的起点。（5）在当地及转诊的过程中，依靠由医师（家庭医生）、护士、助理人员，以及经适当业务培训后的群众组成的医疗队通过传统医疗形式开展工作，以满足群众的基本保健需求。（6）各国政府应制定国家政策、战略及行动计划，在相关部门协作下发起并持续提供基本保健服务。为此需要发挥国家政治意志，合理配置国家资源并使用外来资源。

《阿拉木图宣言》敦请各国政府、其他国际组织以及多边和双边机构、非政府组织、资助机构，所有卫生工作者及整个世界大家庭，支持各国对基本保健所承担的义务，并尽力提供技术及经济支持，尤其是对发展中国家。大会吁请各国本着宣言精神及内容协力推广、发展并坚持基本保健，由此形成各国发展卫生医护事业的三角价值链：（1）可及性即资源配置从全专融合的社区医护和家庭医生做起，实现医护服务连续性；（2）安全性即质量管理与安全质控从智能监控、医疗大数据和循证医学做起，应用合适的药物和技术；（3）可支付即从总额控制、合理定价、成本管理和第三方支付做起，确保人人享有基本保健。综上所述，要运用公共选择和经济评估等工具，在三者之间进行取舍并求得平衡，只突出其中一点无法取得成功（见图1-5）。

图1-5 现代卫生医护事业的三角价值链

2008年，WHO在报告中再次强调整合式卫生医护体系建设。2015年，WHO在总结全球发展社区基本保健服务体系经验的基础上，发布了《以人为本的整合式卫生服务全球战略报告》（Global Strategy on People-Centred & Integrated Health Services，PCIHS），呼吁全球在基本保健（含公共卫生）的筹资、管理及提供三个方面变革服务模式，提出实现PCIHS的五个战略措施。一是国民权利与参与。通过提供机会、技能和资源赋予人们权力并参与其中，使个人能够对自己的健康做出有效决定，使社区能够积极参与，共同创造健康的环境。二是社会治理与问责。（1）建立对服务提供者的问责机制；（2）有足够的共享信息可以评估所提供的服务；（3）患者可以维权和参与治理。三是转变服务模式。优先考虑基本保健以及健康共同体的服务模式，提供安全和有效的卫生医护服务，形成从门诊到住院和后期康复的有效的、无障碍的转诊系统。四是多部门协作（三医联动）。各级医护人员建立协作系统，在卫生部门和其他部门之间建立联动工作机制，将监测、早期发现、快速应急能力等关键公共卫生功能整合到卫生医护服务系统中，以应对各类紧急情况。五是营造社会环境。在医疗体制改革利益相关者之间建立对话机制，对话要有质量和包容性，力争对基本保健和卫生医护服务系统发展达成共识；提高政府、卫生部门、医疗机构等管理和服务能力。五个战略措施相互依赖，影响PCIHS的实现。

2014年7月，中国政府（财政部、国家卫生与计划生育委员会、人力资源和社会保障部）与世界银行、WHO共同开展了医改联合研究，于2016年发布了《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》研究报告。[12]该报告肯定了过往医改成果，提出了深化中国医药卫生体制改革的必要性和迫切性，从而避免走向高成本、低价值的卫生医护服务体系的风险。

（三）整合式医疗从家庭医生首诊负责制开始

全科与专科、门诊与住院、急性康复与急性后期康复、狭义医疗和长期照护（广义医疗）[13]体现医学和医疗的分工，以患者为中心的社会文化需要将其整合起来并实现连续服务。这个过程的起点是家庭医生首诊负责制，由居民信任并签约的家庭医生团队对初诊、转诊、治疗和康复进行全程协调与个案管理。如果说紧密型县域医共体建设是实现分级诊疗和健康中国建设的重要抓手[14]，家庭医生首诊负责制就是其出发点和落脚点。

1.什么是家庭医生？

家庭医生主要是通过签约服务，与居民个人和家庭合作，在社区提供基本保健首诊服务的基层医护人员、组织和制度安排。石磊玉教授认为家庭医生应当具有如下五个能力：（1）预测、预防和控制疾病；（2）复杂药理学；（3）理解生命终结和伦理问题；（4）医疗协调者；（5）领导团队适应社区和家庭的需求。家庭医生具有如下五个主要特征：（1）签约服务。合同的甲方和乙方均为居民健康的守门人。在个人选择家庭医生的基层竞争机制下，居民个人或家庭是甲方，家庭医生是乙方。在公办家庭医生招募居民的服务机制下，家庭医生是甲方，居民个人或家庭是乙方。（2）具有基层医护工作者资质，包括全科医生、公卫医师、乡村医生等。全科医生不等于家庭医生，可能是家庭医生团队的组长。（3）团队建设。伴随全专融合首诊制及其相关预算制度的发展，家庭医生从个体医生到招募助理，从聘请专科医生、中医师到建设诊所和联合诊所，直至社区医院、二级专科医院。（4）全专融合。根据签约患者的需求聘请专科医生、康复医师等加入患者/客户的诊断和治疗。（5）首诊制。签约居民遇到疾病问题首先问诊家庭医生，由家庭医生建立个案管理计划，包括诊断、治疗、转诊住院和手术，以及康复与护理等全程管理。[15]

2.家庭医生的起源

家庭聘请私人医生的历史很悠久。19世纪，家庭医生制度出现在英国，此后推广到美国、澳大利亚和加拿大等国家。在英国和澳大利亚，人们将其称为全科医生，美国和加拿大则称家庭医生。

1969年，美国政府批准设立家庭医疗专业，成立了美国家庭医疗专科委员会（American Board of Family Practice，ABFP），负责家庭医疗专科的培训考核和证书颁发。1971年，美国全科医学协会更名为美国家庭医师协会（American Academy of Family Physicians，AAFP）。1977年，美国家庭医师协会正式决定将“全科医生”更名为“家庭医生”，将“全科医疗”改称为“家庭医疗”。1名医生只有完成3年的家庭医生培训项目，并通过综合性考试以后，才能获得美国家庭医疗专科委员会授予的证书，而且证书的有效期只有6年，家庭医生需通过继续学习和相关考核才能获得证书的再认定。

AAFP强调家庭医生必须经过严格的家庭医疗专业教育和家庭医疗技能训练，拥有不同于其他医学专科医生的医学知识、观点和技能，为家庭的每一位成员（包括不同性别、不同年龄），针对不同生理、心理或社会问题，提供综合、连续、及时且个性化的预防、保健、医疗、康复服务。[16]家庭医疗是美国第20个医学专业，整合了临床医学、心理医学和社会医学等学科相关知识，为个人和家庭提供连续性和综合性健康照护服务。家庭医生是家庭医疗的执行者。目前，美国有95%以上的医学院开设家庭医疗专业，美国家庭医生制度逐渐发展完善。

1972年，世界家庭医生组织（WONCA）在澳大利亚墨尔本成立，为家庭医生之间交流知识和信息提供了一个平台。WONCA每3年举办一次国际性学术大会，每年召开一次地区性会议，出版一些重要杂志和指南，鼓励和支持不同国家、地区家庭医生制度的发展，旨在促进所有人享有安全、可及、优质的基本医疗服务。家庭医生由全科医生演变而来，在初级医疗系统中发挥重要作用，能满足社区居民至少80%的医疗服务需求。WONCA对家庭医生的定义是：服务的对象包括个人、家庭和社区；需要提供优质、便捷、经济、有效的基层医疗保健服务；强调对生命、健康与疾病管理的全过程和全方位。

3.家庭医生制度的发展

家庭医生制度化源自WHO《阿拉木图宣言》，即人人享有基本保健，逐渐发展到家庭医生首诊负责制和连续照护的整合式医疗。

20世纪70年代，中国农村合作医疗中的乡村医生入户服务并负责到底，是家庭医生首诊负责制的雏形。家庭医生是整合生物学、预防医学和社会科学，为个人和家庭提供全面照护的制度安排。

2018年，《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》规定，家庭医生根据条件为居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理等服务（见表1-5）。

表1-5 家庭医生提供服务内容

表1-5 家庭医生提供服务内容-续表

深圳市罗湖医院集团在实践中形成“1+X=3”的工作模式：1名全科医生（或者其他具有资质的医师）负责签约管理；根据签约患者的需要组织医务人员团队，包括公卫医师、药剂师、康复师、护理师、中医师、营养师等，每周2天入户巡诊，平均每家30～60分钟；为签约居民和患者提供3类服务，包括基本公共卫生、基本医疗和健康促进。以黄贝岭社区为例，有13个家庭医生团队服务4万居民，其中有2.2万人签约，平均每个家庭医生团队服务近1700人。居民在社区可以做胸片、彩超等辅助诊断，接受大全科和小专科的服务。

2019年，清华大学医院管理研究院师生到罗湖医院集团调研发现，签约居民和家庭医生团队相对稳定，签约率持续增长。2020～2022年，在抗击新冠疫情过程中，该团队充分发挥基层就诊、慢性病管理、医养融合作用，促进了公共卫生和疾控体系发展，用数据证明了整合式医疗的成功。[17]

完善家庭医生制度的主要挑战。（1）签约制度不健全。目前主要以公办社区卫生服务站医生或者家庭医生诊所为甲方，签约居民为乙方，居民比较被动。对家庭医生签约服务缺乏统一、持续的统计体系，缺乏绩效管理与考核机制，家庭医生补偿不足。存在签约不服务、年内重复签约等问题。（2）信息不对称。家庭医生不能查询签约患者在不同地区的健康档案和电子病历，信息获取和诊治能力受到限制。（3）尚未实现全专融合。全科医生孤军奋战、社区医疗备药率较低，导致诊治能力不足，居民信任度不高，签约积极性不强。（4）尚未执行首诊制。在很多地区，家庭医生只能问诊、复诊和管理常见病，遇到专科问题即开具转诊单，没有对签约患者进行全程个案管理和连续服务的计划、职责和能力。

4.全专融合的家庭医生首诊负责制

首诊制即指患者的首位接诊医生负责患者诊疗全程的制度安排。家庭医生签约服务是实行首诊制的起点，进行全专融合学科建设是必要条件。主要特征如下：（1）签约服务的家庭医生是首诊制的责任人，与签约居民共同承担健康守门人的责任；（2）签约服务的患者要服从首诊制安排，在签约服务的家庭医生处进行初诊，根据家庭医生的安排进行转诊、治疗和康复，由基本医疗保险分担医疗费用；有个性化需求的患者可以去私人诊所和专科医院就医，由商业保险公司付费和个人自付；（3）签约服务即管理式医护，基于全专融合学科建设提供个案管理和连续性服务；（4）签约服务覆盖患者初诊、转诊与康复的全过程，一般不需要重复就医。综上所述，家庭医生首诊负责制是实现基本保健服务可及性、安全性和可支付三角价值链的制度安排，是实现整合式医疗的起点和重点。

在英国、古巴等国家，家庭医生实行首诊负责制，包括初次就诊和全程诊疗管理（见图1-6）。在德国有家庭医生，但人们以崇尚自由为由，反对首诊制。在此基础上出现个案管理师（个人病案管理医师）和各种管理式医疗。其中，古巴的家庭医生首诊负责制更加严格、规范和高效，家庭医生兼有社会工作者和基层官僚的职责（见专栏1-1）。在英国，家庭医生首诊负责制有法可依、流程规范（见专栏1-2）。但是与古巴不同，英国家庭医生并非由政府分配和支付工资，他们既有NHS的人头加权预算保障，也有家庭医生之间签约竞争、家庭医生与专科医生之间转诊竞争、专科医生之间接诊竞争的三元竞争机制。在美国，家庭医生首诊负责制要服从商业保险公司的发展战略和制度安排（见专栏1-3），仅是为商业保险公司客户服务的运营模式之一。

图1-6 英国家庭医生首诊负责制

专栏1-1 古巴家庭医生首诊负责制

古巴是世界上人均家庭医生最多的国家，接受家庭医生保健服务的居民占国民总数的98.2%。[18]每名家庭医生负责社区1～2条街道的基本保健，诊治居民的常见病和多发病。医生住处一般就在诊所附近，方便医生出诊，便于医患交流，医患关系很亲密。在古巴家庭医生网络中，一般由15～40名家庭医生组成联合诊所，对复杂患者进行联合会诊，在必要时将患者转诊到上一级医院进行治疗。患者出院后，医院将有关患者的治疗情况和病例交给家庭医生保管，由其负责之后的康复工作。家庭医生为居民建立个人健康档案，记录个人的身体状况、治疗和用药史等基本健康信息。家庭医生还负责居民的日常保健工作，如疫苗接种、孕产妇保健、定期体检和开展讲座等。

古巴家庭医生是综合医学专家，有严格的准入流程，要接受6年医科大学教育以及3年专科医生教育，需全面掌握各类医学知识，包括内科、外科、妇科、儿科等，毕业后接受国家分配，进行2～3年的基层临床实践工作。成为家庭医生后还需要定期参加培训，不断提升业务水平。古巴对家庭医生思想素质的要求极高，要求家庭医生用情于患者，尽可能地服务好每一位患者。

专栏1-2 英国家庭医生首诊负责制

英国的家庭医生是经过全科医学教育、在皇家医学会注册的，拥有全面临床技能的医师，约占全国医生总数的50%，目前有20%由政府聘用、80%为私人诊所聘用并与居民签订服务协议。每名家庭医生负责1000～3000人的基本保健。

英国通过立法规范了社区首诊、双向转诊的分级诊疗体系及其运行机制。每个英国国民必须签约一名家庭医生和注册全科诊所，居民就医行为受法律约束。签约家庭医生有义务对签约居民提供基本保健服务，包括常见病治疗、日常体检、医疗咨询等。除急诊外，居民必须到家庭医生处接受初级诊疗，必要时再接受由家庭医生安排的转诊。医院不直接接收非急诊病人和计划外手术患者，居民不能私自去专科医院就诊。接受专科治疗后的康复治疗仍由家庭医生负责。在实践中，居民、家庭医生与专科医院之间建立起相互信任的“就诊—双向转诊”关系。

英国NHS预算的60%由社区临床决策委员会进行分配。通常签约1万名以上居民为一个预算单位，为此家庭医生纷纷建立联合诊所，一级和二级医院在社区快速成长。家庭医生主要收入来源为人头费预算，约占总收入的70%，支持家庭医生为居民提供基本保健服务；20%以上来自绩效奖励，2004年英国建立了一套反映家庭医疗服务质量的指标体系（QOF），对家庭医生进行考核和支付绩效奖励；还有5%以上来自个性化的特需医疗服务。NHS基于疾病风险进行人头加权，如老人、儿童和低收入人群等。

专栏1-3 美国家庭医生制度

美国家庭医生制度依托商业医疗保险，实行人头预付制和管理式医疗保健。家庭医生约占临床医生总人数的60%，每名家庭医生负责约2000位参保者，在社区提供基本保健服务。需要进一步治疗时可转至专科医院，但必须经过保险公司指定的家庭医生的同意。美国不实行严格的家庭医生首诊负责制，家庭医生不承担或部分承担“守门人”责任。商业保险公司决定是否必须经家庭医生首诊和转诊，家庭医生仅在某些保险项目中发挥“守门人”作用，部分私人医疗保险通过家庭医生首诊及转诊规定对二、三级医疗卫生服务经费的增长进行限制。

中国实行家庭医生首诊负责制面临如下挑战：（1）中国将全科、专科和专家三级诊疗服务，按照三个行政级别建设医院，并归属各级政府管理；居民在三个级别医院重复就诊，包括挂号、建立病案、检查检验等，全专融合的管理体制、运行机制和补偿机制不完善。（2）目前的首诊负责制主要指患者在医院就诊的首位接诊医生（首诊医生）。以医院为中心，在一次就诊过程结束前或由其他医生接诊前，负责该患者全程诊疗管理，并非以患者为中心提供全程连续服务，换一家医院即需要更换首诊医生。医疗机构和科室的首诊责任参照医生首诊责任执行。基本要求如下：明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务的连续性，做好医疗记录，保证医疗行为可追溯。（3）快速发展的异地就医。为解决地区之间医疗资源不均衡的问题，中国正在大力推行异地就医和即时结算制度。加之高铁的发展推动旅游式医疗快速发展，很多地区医疗保险基金异地支付率超过20%，对实行家庭医生首诊负责制造成冲击。有些地区热衷于建设大型医院，以为由此可以带动地区经济发展。

5.全专融合学科建设支持医院去行政化

医院行政化是实现家庭医生首诊负责制和基本保健服务进社区的体制障碍。赵影等对社区门诊患者签约家庭医生的意愿及其影响因素进行问卷调查，同时随机抽取上海市闸北区各社区卫生服务中心的100名门诊患者进行现场访谈。访谈结果表明，社区居民签约家庭医生的意愿为56.9%。影响签约的主要因素如下：（1）不清楚签约家庭医生的诊治能力和效果，担心发生误诊；（2）担心签约家庭医生实行社区首诊制，影响自由就医；（3）对家庭医生的信任度较低，负面消息较多，担心延误治疗。赵影等还认为提高家庭医生诊治能力是关键环节。[19]

家庭医生团队建设和实施首诊负责制需要全科、专科和专家参与的嵌入式、整合式学科建设，打破现有医院的三级行政化体制。各级地方政府做好预算、监督和服务，推动全专融合与嵌入式学科建设，构建医防融合与嵌入式疾控体系。

系统是指若干部分相互联系、相互作用，集成某些功能的整体。人们的认识一般从局部开始，特别是疾病与健康问题，总是会遇到“病治好、人未愈”的问题。手术该不该做、药该不该吃，不同的医生有不同的看法，没有整体评估方法。2020年10月，党的十九届五中全会将“坚持系统观念”作为“十四五”时期经济社会发展必须遵循的五项原则之一。坚持系统思维，按照全周期维护健康的原则进行临床决策和提供医护服务，即整合式医疗的重要原则。