15.RhD变异型DVI Ⅲ型鉴定2例
一、简要病史
病例1，男性，54岁，因肺癌拟行肺叶切除术，术前常规血型检查时发现RhD血型弱阳性（IgM+IgG抗-D），既往无输血史。
病例2，献血者，男性，23岁，献血时初筛为RhD阴性，进一步做RhD阴性确认。既往体健，无输血史。
二、实验室检查
（一）血型血清学常规检查
1.血型鉴定
分别采用试管法和ABO/RhD血型卡（标准血清试剂为IgM抗-D）进行血型检测，患者为A型，RhD阴性；献血者为B型，RhD阴性。应用抗人球蛋白法进行RhD阴性确认试验，结果见表1-24。
表1-24 患者、献血者与四种抗D血清反应格局
病例2：
2.抗体筛查：
病例1和病例2均为阴性。
（二）血型血清学特殊检查
1.Rh分型
病例1（患者）和病例2（献血者）Rh分型结果均为Ccdee。
2.DAT
病例1和病例2均为阴性。
3.血清学结果
初步判定病例1和病例2均为部分D。
（三）血型分子生物学检测
RhD基因PCR-SSP分型检测：检测结果见图1-26、1-27和1-28。参照表1-25的反应格局判定结果，病例1（患者）和病例2（献血者）的表型为RhDVI Ⅲ型，基因型为RHD-CE（3-6）-D。
图1-26 患者RhD基因分型结果
图1-27 献血者RhD基因分型结果
图1-28 RhD阴性和阳性对照
表1-25 人类红细胞RhD阴性鉴定基因检测试剂盒
三、诊疗经过
将病例1（患者）按RhD阴性结果处理，为其选择RhD阴性血液输注；将病例2（献血者）捐献的血液成分按RhD阳性血发放。
四、相关知识链接
Rh血型基因（RH）位于人类1号染色体短臂34.3～36.1区域，由两个同源、紧密连锁的RHD和RHCE基因组成。RHD基因编码D抗原，RHCE基因编码C、c、E、e抗原。RHD和RHCE基因高度同源（93.8%），均有10个外显子和9个内含子，长度分别是为57932bp和58575bp，均编码417个氨基酸。RhD抗原表型除了正常的D阳性和D阴性外，还存在着多种D变异型，包括部分D（partial D）、弱D（weak D）和DEL型［1-3］。部分D抗原表达不完整，和有些抗-D试剂不发生凝集反应，其产生的分子机制主要有3种：RHD/CE等位基因转换、单点错义突变和多点错义突变［4］。DVI分4种类型，均为RHD/CE/D杂交基因编码。DVI Ⅰ型：RHD-CE（4-5）-D；DVI Ⅱ型：RHD-CE（4-6）-D；DVI Ⅲ型：RHD-CE（3-6）-D；DVI Ⅳ型：RHD-CE（3-5）-D。这4种RHD基因的变化均造成了D抗原表位的减少，使得大部分单克隆抗-D与DVI细胞不反应或弱反应。DVI Ⅲ型外显子3～6被RHCE基因e等位基因取代，形成了DVI Ce单倍型［5］。DVI型大部分发现于白种人，在中国人群中较少报道，因其极易被免疫产生抗体，所以在临床中是比较重要的部分D血型［6］。
五、案例点评
本案例中一个患者、一个献血者，两个标本与不能检出DVI的4批IgM单克隆抗-D反应阴性，与能检出DVI的2批IgM+IgG抗-D和1批IgG抗-D均反应阳性，Rh分型为Ccee，经PCR-SSP分型检测定型为DVI Ⅲ型，RHD-CE（3-6）-D。因为DVI型人极易因免疫而产生抗-D抗体，所以对DVI型受血者应当做是D阴性处理，需要输注RhD阴性血［7］。受血者RhD定型时应使用不能检出DVI型的IgM单克隆抗-D试剂。以输血为目的常规血型检测不必使用高效价的IgM单克隆抗-D试剂，也没有必要用IgG抗-D试剂对阴性反应的标本进行阴性确认试验，否则可能会增加不必要的风险［8］。本案中病例1（患者）标本的送检医院由于使用IgM+IgG抗-D（IAT）发现患者标本弱阳性反应，如报告D阳性，输注RhD阳性红细胞后，很可能会刺激机体产生抗-D抗体，或者发生迟发性溶血性输血反应。如使用不能检出DVI型的IgM单克隆抗-D试剂，可能会避免出现类似问题。DVI型人作为供血者，因其红细胞上有D抗原需当做RhD阳性血液用于临床。本案中病例2（献血者），初筛为RhD阴性，用两个批次，不同克隆株的IgM+IgG抗-D、一批IgG抗-D进行RhD阴性确认，结合分子生物学检测确认为部分D中的DVI型，将该血液成分做为RhD阳性发往医院。DVI型个体作为献血者应作为RhD阳性供者处理，作为受血者时则应作为RhD阴性患者处理，这就提示医院输血医学科和采供血机构在RhD血型鉴定中应选用适合所在实验室检测目的的抗-D试剂和检测方法。
参考文献
1. RICHARD E, ROSENFIEID, FRED H, et al. Genetic Model for the Rh Blood-Group system［J］. Proc Natl Acad Sci USA, 1973, 70(5): 1303-1307.
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7.张东民，刘衍春，马玲，等.高效价抗-D的RhD 3型标本分析［J］.中国输血杂志，2013，26（10）：1004-1005.
8.赵国华，赵维齐.BCSH输血相容性检测程序指南［J］.中国输血杂志，2013，26（11）：1161-1172.