第13章　呕血和便血

【精粹】

1.急性消化道出血（gastrointestinal bleeding）患者多以“呕血（hematemesis）、呕咖啡色液体、黑粪（melena）和血便（hematochezia）”为主诉急诊。

2.少数患者因消化道急剧出血，在出现上述出血症状前因休克而就诊；对于不明原因休克患者可置入鼻胃管、行直肠指检，查看有无消化道出血。

3.短时间内失血量超过1 000ml或循环血容量的20%，称之为急性消化道大出血。此时患者出现头晕、冷汗、无力、晕厥和意识障碍等表现。

4.按出血部位在十二指肠悬韧带（屈氏韧带）以上或以下，分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血又可分为非静脉曲张性出血和门静脉高压静脉曲张性出血。后者出血量大、病情凶险、药物治疗效果差且病死率高。

5.急性非静脉曲张性出血病因中消化性溃疡、急性胃黏膜病变为常见病因，胃癌和胆道出血等也较为常见。

6.下消化道出血，大多来源于结肠，常见的病因为痔、炎症性肠病、肠息肉、肿瘤、梅克尔憩室（Meckel憩室）等。约10%患者不能找到病因，80%患者经内科治疗可有效止血。

7.作出消化道出血诊断前，要排除口、鼻咽部和肺部出血，排除与进食相关的黑粪（如动物血、生肉、甜菜、碳粉、含铁或铋的药物）。

8.消化道内镜检查是急性消化道出血的首选诊断方式，可进行定位和识别消化道出血灶及给予治疗，推荐对大多数急性上消化道出血患者行早期内镜操作（24小时内）。急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检查作为初始诊断的工具。

【病历摘要】

【问题1】

请对患者进行快速分诊，判断其就诊级别。

该患者目前血压100/60mmHg，心率120次/min，收缩压较基础血压下降超过40mmHg，脉搏增快（>100次/min），伴有冷汗、面色苍白。提示患者已处于休克状态，需要紧急处理，应立即入抢救室。

【知识点】

急诊分诊流程，依据心率、血压和意识状态等迅速判断患者的病情严重程度。

【病历摘要】

【问题2】

请对患者进行初步诊断和鉴别诊断。

思路1：

病史采集。

患者间断性上腹痛6个月，近3个月来食欲减退，体重减轻约3.0kg，6小时前无明显诱因呕咖啡色胃内容1次，量约150ml，解糊状黑粪3次，量较多，伴头晕、心悸、出冷汗。

思路2：

体格检查。

贫血貌，血压100/60mmHg，心率120次/min，左锁骨上可触及2枚花生米大淋巴结，质地韧，上腹有压痛，无肝硬化门静脉高压的表现。

初步诊断考虑：消化道大出血。结合呕吐咖啡色液体和黑粪，出血的部位考虑上消化道可能性大。

可能的病因分析：

1.该患者否认肝炎病史，查体未发现蜘蛛痣、肝掌、脾大和腹壁静脉曲张，不首先考虑为门静脉高压静脉曲张性出血。

2.老年患者出现半年的上腹部隐痛伴有体重下降，查体可触及左锁骨上淋巴结［（菲尔绍淋巴结（Virchow淋巴结）］，需进一步排除消化道肿瘤。

3.其他还需考虑消化道溃疡出血、胆道出血、恒径动脉破裂出血及Meckel憩室等可能。

诊断初步考虑为：上消化道大出血，失血性休克，胃癌？

【知识点】

1.Virchow淋巴结　位于左锁骨上窝的淋巴结，接受来自腹腔的淋巴管。Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌和肺癌转移的标志。

2.消化道出血的高危因素　①用药史：阿司匹林、非甾体抗炎药、激素、抗凝药物（华法林、肝素和新型抗凝药物）；②有消化道溃疡病史；③有慢性肝病史、肝硬化；④年龄（>60岁）；⑤长期吸烟史；⑥有慢性疾病史（充血性心力衰竭、糖尿病、慢性肾衰竭、恶性肿瘤和冠心病）。

3.上消化道出血病因　常见病因：消化道溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。少见病因：食管贲门黏膜撕裂、恒径动脉综合征（Dieulafoy lesion）等。

【问题3】

该患者如何判断失血量？

该患者有呕血且有多次稀糊状黑粪，说明患者消化道出血呈活动性；查体有心率增快和血压下降，较基础血压降低>40mmHg，且伴有头晕、心悸、出冷汗等循环容量不足的表现，综合上述情况，患者出血量>1 000ml。

【知识点】

消化道出血量的判断：成人每日消化道出血>5ml，粪便隐血试验即可出现阳性。每日出血量超过50ml可出现黑粪；对于胃内出血者，当短时间出血量达到250ml时，会出现呕血，一次出血量<400ml时，由于代偿作用可不出现全身症状。出血量>400ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。短时间内出血量>1 000ml，可出现休克表现。

【问题4】

急诊应行哪些检查？

思路：

实验室检查应围绕两方面进行。①评价患者目前的失血状态和重要脏器的功能；②鉴别出血的常见病因。

1.血常规（应关注血红蛋白、血细胞比容和血小板计数）、粪便常规+隐血试验、凝血功能、输血前八项、血型和交叉配血、肝肾功能、电解质和血糖。

2.心电图及腹部超声。

3.可考虑进行全腹部CT检查。若出血量大，且出血部位不明，可行增强CT协助判断出血部位，核素显像也可协助判断出血部位。

【病历摘要】

【问题5】

在急诊，该患者应立即进行什么处理？

思路1：

首先进行急诊处理的基本原则，即维持生命体征，纠正休克，关注重要脏器的灌注。

思路2：

其次要考虑消化道出血的处理流程。

急救处理：

1.生命体征监护、保持呼吸道通畅，活动性出血时禁食水，留置导尿管并记录24小时尿量。定期复查血常规、电解质等指标。

2.液体复苏开放两根静脉通路（至少适合18号留置针或以上大口径的留置针），必要时进行深静脉穿刺置管，并给予快速补液，首选晶体液（生理盐水或林格液）。

3.患者表现为持续的循环不稳定（经液体复苏后）和活动性出血，提示有输血指征。进行输血时，如患者存在凝血病（肝硬化）或大量输血（24小时内>10IU），建议按比例1：1：1或1：1：2输注血浆、血小板和红细胞。

【知识点】

1.急诊输血指征

（1）当患者出现收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；血红蛋白<70g/L，血细胞比容<25%；心率增快（>120次/min）；应考虑输血维持血红蛋白≥70g/L。

（2）消化道出血患者有无输血指征，还应考虑到年龄、伴随慢性病（缺血性心脏病、外周血管疾病、心力衰竭）、基础的血红蛋白和血细胞比容，是否存在心肌、肾脏和中枢神经系统灌注不良的表现。

（3）血小板计数较低（<50×109/L）的活动性出血患者应输注血小板。患者存在凝血异常，凝血酶原时间延长伴国际标准化比值（international normalized ratio，INR）>1.5或纤维蛋白原<1g/L，则通常应输注新鲜冰冻血浆。

2.药物处理

（1）抑制胃酸分泌的药物　首选质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI），上消化道大出血患者推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉唑，单次80mg静脉注射后，以8mg/h速度持续静脉滴注72小时；其他患者可考虑常规剂量PPI治疗，埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时1次。

（2）血管活性药物　生长抑素、生长抑素类似物（奥曲肽）用于治疗静脉曲张出血。奥曲肽先单次静脉注射20~50μg，再以25~50μg/h的速度持续滴注。尤其是对于怀疑门静脉高压静脉曲张出血、病情危重，以及病因及既往史不详的大出血患者，可考虑联合质子泵抑制剂治疗。

（3）特殊用药的停药考虑　对于正在使用抗血小板、抗凝药物治疗相应疾病的患者应首先停药，请开立处方的相应科室会诊协商用药方案。

3.内镜下诊断和治疗　患者提示活动性出血，如对于最初的治疗效果不佳，应考虑上消化道内镜检查，具有诊断和治疗的价值。

【问题6】

经上述治疗后，患者仍然活动性出血，应如何处理？

思路：

内科治疗无效后的处理流程，多科会诊考虑介入治疗、外科手术。

1.血管介入治疗

当出血量>0.5ml/min，可在造影条件下检出。可局部给予治疗（利特加压素或明胶海绵栓塞等），为内科治疗和内镜下治疗效果不佳者的选择。

2.外科手术治疗

如上述处理措施仍然不能控制出血可外科手术治疗，适用于内科治疗无效或有并发症的患者。该患者怀疑有胃癌左锁骨上淋巴结转移，手术治疗应请相应专科会诊决定。

【问题7】

消化道出血的诊治流程见图2-13-1。

（张劲松）

【推荐阅读文献】

［1］葛均波, 徐永健. 内科学. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013.

［2］万学红, 卢雪峰. 诊断学. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013.

［3］ADAMS J G. Emergency medicine: clinical essentials. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2012.

［4］WALLS R M, HOCKBERGER R S, GAUSCHE-HILL M, et al. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2018.