第12章 呕吐
【精粹】
1.呕吐（vomiting）是一种急诊常见症状，涉及多种疾病。可源于消化道疾病，也可继发于神经系统、前庭功能障碍、泌尿生殖系统、神经系统或心血管系统疾病。
2.对患者病情的评估应首先确定患者生命体征是否稳定。应稳定生命体征后再进行简要病史和定向体格检查，以确定可能病因。
3.诊断及鉴别诊断需要结合病史（既往史、药物史及个人史）、呕吐物的性状、呕吐发作的时间和持续时间、呕吐与进食的关系及伴随症状。
4.腹泻、呕吐常见于感染性肠胃炎，但也可能见于肠系膜缺血或其他胃肠道外科急症中；伴有腹痛的呕吐通常由胃肠系统疾病引起；伴有慢性头痛的恶心、呕吐应怀疑是否存在可引起颅内压升高的疾病；无恶心前驱症状的呕吐需排除中枢神经系统病变。
5.因呕吐涉及多系统疾病，应重视病史询问的完整性，除既往手术、疾病史外，应包括有关酒精或其他药物服用史以及呕吐症状周期性发作史。体格检查应根据病史及症状重点进行。精神类疾病引起的呕吐应作为排除性诊断，较少在急诊室进行。
6.病因处理的同时，需关注并发症如内环境紊乱、误吸等的处理。进行液体及电解质治疗时需要结合患者器官功能并注意动态评估。
7.止吐药的使用和患者对治疗的反应需综合考虑。非梗阻性胃肠疾病，昂丹司琼是第一线止吐药；甲氧氯普胺是妊娠剧吐和呕吐伴头痛的首选止吐药；恩丹西酮是化疗引起的呕吐的首选药物。接受阿片类药物镇痛的患者不应常规使用止吐药。
【病历摘要】
患者，女，45岁，农民。主因“呕吐伴阵发性腹痛4天”就诊。分诊台测量生命体征：神志清楚，T 38.4℃，BP 130/75mmHg，P 100次/min，SpO2 97%。
【问题1】
患者目前分诊级别应该属于紧急、可等待还是非急诊？
思路：
根据患者生命体征，如心率、血压、意识、血氧饱和度和体温等，迅速判断患者有无生命危险，并据此将患者进行就诊分级。如患者出现生命体征不稳定，需要立即转入抢救室。该患者就诊时血流动力学稳定，神志清楚，暂无抢救指征。但需注意，患者呕吐4天，可能存在潜在内环境紊乱等并发症，需尽快就诊及检查。
【病历摘要】
病史询问：患者在4天前干重活时突发右侧腹痛，右侧大腿根部渐出现一圆形肿块，伴疼痛。近3天出现阵发性腹痛后现频繁呕吐，量较大，伴发热，体温38.5℃。腹胀渐重，呕吐后稍好转。发病后解大便一次，色泽正常。小便量少、色黄。发病后第2天至当地医院就诊，考虑右侧大腿脓肿，予抗感染治疗，效果不佳。患者既往体健。
【问题2】
该患者病史询问是否完整？有无需要补充询问内容？
思路：
临床可引起呕吐的病因非常多，一些全身疾病或生理改变亦会引起呕吐，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和早孕等。此外一些药物因素也会影响呕吐，如洋地黄等。当遇到不明原因呕吐时还需要排除中毒可能。该患者为中年女性，需要补充询问月经、生育史及服药史。
【知识点】
呕吐中枢位于延髓。延髓有两个不同作用机制的呕吐结构：其一是延髓外侧网状结构背部的神经反射中枢，即呕吐中枢，直接支配呕吐动作；其二是位于延髓第四脑室底面的化学感受器触发带，接受各种刺激，引起神经冲动传导至呕吐中枢引起呕吐。呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，胃内容物快速向上反流，通过食管、口腔排出。
【病历摘要】
接诊后查体：患者神志清楚，痛苦貌。全身皮肤巩膜无黄染。腹部轮廓对称，无明显隆起，可见肠型及蠕动波。右侧腹部压痛、轻微反跳痛及肌紧张，可扪及肠型，未及明显包块。叩诊呈鼓音，无明显移动性浊音。肠鸣音亢进，可闻及气过水声。右侧大腿根部见一肿块，约3cm×3cm×3.5cm大小，表面及周围皮肤发红，未见破溃。触诊边界尚清，质软，根部固定不能活动，局部压痛，无明显波动感，不可回纳。
【问题3】
请对患者作出诊断及鉴别诊断。
思路1：
患者否认慢性病史，因呕吐伴腹痛就诊，有发热及停止排便史，腹痛为阵发性且呕吐后症状稍减轻，高度怀疑肠梗阻。查体发现患者右腹部肠鸣音亢进，可闻及气过水声，支持肠梗阻表现。患者现病史中有干重活诱因，查体右腹部有腹膜刺激表现，右侧大腿根部肿块局部压痛，不能回纳，考虑肠梗阻的原因为嵌顿性股疝可能。
思路2：
呕吐伴有腹痛、发热，且查体右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，首先需要排除有无急性胆囊炎、胆石症。同时育龄妇女需要排除早孕、异位妊娠可能。伴有腹痛的急性呕吐还需要排除急性胃肠炎、食物中毒等。
【知识点】
引起呕吐的病因很多，按发病机制可以分为以下三类：
1.反射性呕吐 咽部、胃及肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、泌尿生殖系统疾病。急性心肌梗死、心力衰竭或眼部疾病也可有呕吐表现。
2.中枢性呕吐 神经系统疾病，尿毒症、酮症酸中毒和甲亢危象等全身性疾病，药物或中毒引起的呕吐，精神因素造成的胃神经症等。
3.前庭障碍性呕吐 多伴有听力障碍或眩晕。如迷路炎、梅尼埃病和晕动病等。
诊断及鉴别诊断需要结合病史（既往史、药物史及个人史）、呕吐物的性状、呕吐发作的时间和持续时间、呕吐与进食的关系及伴随症状进行鉴别。
【问题4】
急诊可进行哪些辅助检查进行诊断及鉴别？
血气分析、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、腹部X线片和腹部超声检查。必要时建议行腹部CT检查。凝血功能、血型、交叉配血（备手术）。
【病历摘要】
辅助检查
血常规：WBC 14.0×109/L，N% 89%，RBC 5.5×1012/L，Hb 146g/L，PLT 190×109/L。肝肾功能均在正常范围。电解质：K+ 3.0mmol/L，Na+ 128mmol/L，Cl- 92mmol/L，Ca2+ 1.95mmol/L。腹部X线示肠腔胀气，可见胀大的肠袢及气液平面（图2-12-1）。
图2-12-1 患者腹部X线
【知识点】
常见的呕吐并发症
1.呕吐丢失水和钠离子所致低血容量。
2.呕吐丢失氢离子所致代谢性碱中毒。
3.胃液中钾丢失且无足够摄入致低钾血症，但合并容量不足时，有可能表现为正常。
4.马洛里-魏斯综合征（Mallory-Weiss综合征），患者可因强力干呕或呕吐致黏膜和黏膜下层撕裂1~4cm，占上消化道出血致死的3%。
5.Boerhaave综合征，由于强烈干呕或呕吐，食管内压力急剧增加引起的食管穿孔。食管内容物通过纵隔，引起化学性纵隔炎，可致感染、脓毒症，多器官衰竭和死亡。属外科急症，24小时内未进行手术修复者死亡率为50%。
6.误吸和吸入性肺炎，年老体弱、意识障碍患者因反射减弱易发生误吸，引起吸入性肺炎，严重者可引起窒息死亡。
【问题5】
该患者需立即进行哪些处理？
1.基本治疗 普外科急会诊；禁食、胃肠减压；建立静脉通路，控制感染，纠正水、电解质紊乱，抑制胃酸、补液及对症治疗等。
2.股疝容易发生嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性股疝。因此确诊后应及时进行手术治疗。嵌顿性或绞窄性股疝需进行急诊手术。
【知识点】
肠梗阻按照病因可以分为：
1.机械性肠梗阻 机械因素包括肠腔外、肠壁和肠腔内因素所致肠梗阻，如肿瘤或嵌顿疝。
2.动力性肠梗阻 神经抑制或毒素刺激所致肠壁肌肉运动紊乱所致，如麻痹性肠梗阻。
3.血运性肠梗阻 因肠系膜扭转、血栓或栓塞所致肠道血运障碍所致。
4.假性肠梗阻 表现为肠蠕动障碍，可能为肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常所致。
肠梗阻按照肠壁有无血运障碍，分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻属外科急症，需紧急手术。
【问题6】
如何按照流程判断呕吐疾病？
呕吐诊断流程见图2-12-2。
图2-12-2 呕吐诊断流程图
（张劲松）
【推荐阅读文献】
［1］葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
［2］万学红, 卢雪峰. 诊断学. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
［3］WALLS R M, HOCKBERGER R S, GAUSCHE-HILL M, et al. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2018.