第9章　咯血

【精粹】

1.急诊患者常因中等量或大咯血（hemoptysis）就诊。尽管大咯血患者比例小于5%，但有潜在的致命性，是一种严重的临床急症。

2.咯血通常较少引起失血性休克，咯血量的分级是以发生窒息的可能性来界定的。大咯血通常指咯出大量血液和/或快速地出血，而不是以咯血时是否合并异常气体交换或血流动力学不稳来定义。尽管大咯血的确切阈值尚有争议，但临床中仍倾向以24小时咯血量>500ml或出血速度>100ml/h作为大咯血的定义。

3.判断患者咯出积血的能力、肺部和心脏疾病的严重程度等，有助于确定咯血的严重程度。

4.初次大咯血患者大多情绪紧张，呛咳明显，应该叮嘱患者不要紧张，务必将已出的血咯出、切勿咽下。

5.大咯血的初始处理包括正确调整患者体位、建立通畅的气道、保证足够的气体交换、确保良好的心血管功能及控制出血。明确是单侧出血病变的患者采取患侧卧位，保证健侧肺的通气。右肺出血患者应处于右侧卧位，而左肺出血的患者处于左侧卧位。

6.咯血过程中如咯血骤然减少或停止，同时出现极度烦躁不安、表情恐怖或呆滞、喉头作响、呼吸浅速或骤停、一侧或双侧呼吸音消失、发绀和大汗淋漓等症状或体征时，应考虑发生窒息、大面积肺不张的可能。

7.窒息是大咯血最严重的并发症，可导致死亡。此外，可致小气道和肺泡被血液淹没，肺泡通气不足，引起低氧血症。保证气道通畅、防止窒息的发生是大咯血抢救的重中之重。

8.90%的大咯血为支气管动脉源性出血，血管造影可视为诊断-治疗联合手段，是目前大咯血止血的最有效方法，有条件的医院应积极开展此项技术，达到诊断和治疗的双重目的，优先选择支气管动脉栓塞，其有效率91%~98%。

9.高分辨率胸部CT有助于明确出血部位和诊断咯血病因。

10.大咯血的根本治疗还是治疗基础病因，其常见的病因为支气管扩张症、结核病、支气管肺癌及各种肺部感染。此外，侵袭性肺曲菌病、肺栓塞、血管炎和子宫内膜异位症等也可导致大咯血。

11.不明原因的首次咯血者，还要考虑肺外因素，如中毒、药物过量以及血液系统疾病等，如鼠药中毒、华法林过量等。

12.大咯血弥散性肺泡出血需考虑自身免疫性血管炎，如韦格纳肉芽肿、系统性红斑狼疮、Good-pasture综合征等。

13.近年，随着医学的发展，经气道、经血管以及经皮肺穿刺等介入诊断和治疗技术所导致的医源性咯血也不少见。

【问诊提纲】

1.出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及其血中有无混合物等，与呕血相鉴别。

2.了解咯血量、持续时间、是否有反复咯血史和诊断治疗情况。急诊患者来诊多为首次发生。

3.既往咯血史、呼吸系统疾病史，尤其是结核、支气管扩张、肺脓肿以及风湿性心脏病和血液系统疾病等。

4.先天性心脏病史。既往有咯血史，往往诊断明确。

5.伴随症状，如发热、胸痛、咳嗽和脓痰首先须考虑肺炎、肺结核和肺脓肿等。

6.有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。

【病历摘要】

【问题1】

该患者是否需要进抢救室？

思路1：

咯血在急诊工作中并不少见，多数为痰中带血或少量出血，此类出血多为支气管炎或支气管肿瘤。此类患者常规急诊就诊即可。

思路2：

对于咯血量大、症状持续、患者精神状况差以及有窒息现象致低氧血症者，均应视为入抢救室治疗指征。该患者咯血2小时，一次咯血量约200ml，根据出血量判断为大量咯血，且咯血持续，SpO2 89%，有低氧血症，应进抢救室救治。

咯血程度分级：

小量咯血：24小时咯血量在100ml以内，包括痰中带血丝。

中量咯血：24小时咯血量在100~500ml。

大量咯血：24小时咯血量大于500ml或一次咯血量大于100ml。

【问题2】

病史问诊中的要点有哪些？

病史的询问关注三个方面：①了解出血有无明显病因、前驱症状和伴随症状，出血的颜色、性状及血中有无混合物等，以鉴别出血来自口腔、鼻腔、上消化道还是呼吸道；②患者既往病史、发病年龄和个人史，女性要了解咯血与月经的关系等；③此次咯血发生的时间、持续时间以及出血量，有无呼吸困难、缺氧等表现。

【问题3】

病史采集后，在急诊应重点进行哪些基本查体？

重点进行胸部查体。查体过程中，需注意患者呼吸频率、节律、有无发绀和意识状况，以判断发生窒息、大面积肺不张的可能。咯血过程中如咯血骤然减少或停止，同时出现极度烦躁不安、表情恐怖或呆滞、喉头作响、呼吸浅速或骤停、一侧或双侧呼吸音消失、发绀等症状和体征时，应考虑上述可能性。

咯出的血来自哪里？

咯血时出血的血管多为气管、支气管、小气道或肺实质内的血管破裂。小量咯血多为支气管毛细血管破裂；中量或大量咯血，90%为支气管动脉源性出血，支气管动脉来自胸主动脉，出血量往往较大。此外，肺循环系统疾病也可导致出血，如肺栓塞。

急诊查体记录如下：

接诊后查体：神志清楚，精神萎靡，轻度气促、口唇轻度发绀，全身浅表淋巴结未及明显肿大。全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑。鼻腔及咽部无明显血迹，未见活动性出血灶。听诊两肺有中小湿啰音，呼吸音增强。心脏、腹部查体无异常体征。

【问题4】

考虑患者最可能的诊断是什么？

思路1：

患者出血呈鲜红色、量大，有呛咳、气促等呼吸道症状，查体鼻腔和咽部未见出血病灶，肺部有中小湿啰音，无消化道症状。故出血来自呼吸系统，考虑为咯血。还需进一步检查鉴别。

思路2：

患者突发性咯血，一次量200ml，且持续不断，两肺中小湿啰音，轻度气促、发绀，SaO2 89%，评估为大咯血。

思路3：

患者，男性，年轻人，突发性咯血，且持续不断，量大，病前有疲劳，合并乏力；既往无咯血病史和其他基础疾病史。听诊两肺中小湿啰音，呼吸音增强，考虑中小气道和肺泡内有积血存在，并导致部分肺泡的实变。在我国，年轻人大咯血的主要原因为肺结核和支气管扩张。该病例首次出现咯血，仅依靠病史和体格检查无法确定诊断。需要注意的是，初次大咯血的患者由于紧张，容易出现窒息或肺不张，引起致命的并发症。

肺结核临床可表现为低热、消瘦和乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统症状。支气管扩张往往有反复发作的脓痰和咯血病史。

【知识点】

常见咯血病因

1.气道疾病　支气管炎、支气管扩张症、肿瘤、外伤、异物。

2.肺实质疾病　肺结核、肺炎、肺脓肿、曲霉菌感染、肿瘤。

3.血管疾病　肺栓塞、动静脉畸形、主动脉瘤、肺动脉高压、血管炎（韦格纳肉芽肿、系统性红斑狼疮、Good-pasture综合征）。

4.血液系统疾病　凝血异常、血小板功能障碍、血小板减少症。

5.心脏疾病　充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心内膜炎。

6.其他　医源性咯血、气管动脉瘘、子宫内膜异位。

【问题5】

急诊应行哪些检查？

该患者初步判断为急性大咯血，且症状持续，有轻度气促、发绀、低氧血症，两肺有中小湿啰音，说明患者小气道和肺泡内有积血和轻度窒息。应行以下检查：①床边胸部X线片（对支气管扩张多无诊断价值）；②血常规；③凝血功能；④肝肾功能；⑤血气分析；⑥心电图；⑦胸部CT（病情平稳后进行，薄层CT有助于支气管扩张的诊断）。

【问题6】

为明确诊断还需进行哪些检查？

1.痰涂片抗酸染色。

2.痰培养。

3.PPD试验。

4.纤维支气管镜检查。

5.血管造影　可作为诊断-治疗联合手段。

6.粪便隐血试验。

【病历摘要】

急诊辅助检查结果

血常规：WBC 7.9×109/L，N% 70%，RBC 3.54×1012/L，Hb 106g/L，PLT 190×109/L。床边胸部X线片（图2-9-1）：右上肺见大片高密度影，其内有空洞形成。痰涂片抗酸染色找结核分枝杆菌（+）。血气分析：pH 7.48，PaCO2 30mmHg，PaO2 58mmHg，实际碳酸氢根（AB）21mmol/L。血沉40mm/h。心电图正常。粪便隐血试验阴性。血肝肾功能在正常范围。凝血功能正常。

【问题7】

该患者的诊断是什么？

大咯血、Ⅰ型呼吸衰竭、阻塞性肺不张（左下肺？）和开放性肺结核。

【问题8】

需立即进行什么处理？

思路1：

急救措施：心电监护，绝对卧床，交代患者情绪放松，已出的血要咯出。该患者胸部X线片已经明确病变在右侧，也很可能是出血的部位，故患者取右侧卧位，以减缓出血，同时保护左侧健肺通气，改善氧合。

思路2：

止血和补液治疗。

1.开放静脉通路；根据咯血量补充晶体液和胶体液。

2.垂体后叶激素　该患者首选该药。注意不良反应观察，如腹痛、肠鸣音亢进和便意等。

3.其他药物　酚磺乙胺、6-氨基己酸等药物酌情选用。

4.填报传染病报告卡。

思路3：

经内科药物保守治疗后，患者仍持续咯血，后续如何处理？

1.介入治疗　作为诊断-治疗联合手段，可行支气管动脉栓塞治疗。该方法的止血有效率大于90%以上。

2.请呼吸专科医师会诊，协助诊断，同时指导抗结核治疗。

3.该患者痰涂片结核分枝杆菌阳性，为开放性肺结核，存在传染性，患者和医护人员均要戴防护口罩，同时积极联系转肺结核定点医院治疗。

【问题9】

在院前的环境下，咯血患者需做哪些处理？

注意患者生命体征，缓解患者紧张情绪；给氧，鼓励患者将血咯出，保证呼吸道通畅；建立静脉通路，心电监护，血氧饱和度监测。对于窒息致呼吸停止者应该积极行气管插管、心肺复苏。

【问题10】

在急诊还会遇到哪些常见的咯血相关疾病？

支气管扩张症、支气管肺癌、肺炎、肺血栓栓塞症、心血管疾病、血液病。

【问题11】

如何按照流程判断以上咯血疾病？

咯血诊断流程见图2-9-2。

（张劲松）

【推荐阅读文献】

［1］邝贺龄, 胡品津. 内科疾病鉴别诊断学. 5版. 北京: 人民卫生出版社, 2006.

［2］马克思, 霍克伯格, 瓦尔斯. 罗森急诊医学. 7版. 李春盛, 译. 北京: 北京大学医学出版社, 2013.

［3］万学红, 卢雪峰. 诊断学. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013.