第8章　呼吸困难

【精粹】

1.在发生严重低氧血症和呼吸衰竭时，应给予机械通气治疗。呼吸衰竭的发生较呼吸骤停缓慢，大多是在哮喘严重发作（原称“哮喘持续”）的后期出现。

2.引起呼吸困难的原因有多种。

3.呼吸困难针对不同病因处理方式不同。

【知识点】

引起呼吸困难（dyspnea）的原因

（1）上呼吸道疾病：气管异物、会厌炎、喉-气管-支气管炎、咽后壁脓肿、变态反应和遗传性血管性水肿。

（2）肺源性疾病：肺炎，支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病急性发作、急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤和肺水肿；肺部肿瘤；肺间质病变；肺血管病变（如肺栓塞、肺动脉高压）；胸廓畸形；胸腔积液和气胸。

（3）心源性疾病：心源性哮喘、心力衰竭、心律失常、心脏压塞和心内分流。

（4）血液循环源性疾病：大出血、严重贫血。

（5）化学性疾病：中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和代谢性酸中毒。

（6）神经肌肉病变：吉兰-巴雷综合征、急性脊髓炎、重症肌无力、大脑损伤。

（7）精神源性-通气过度综合征和惊恐发作。

（8）其他：肥胖、高热、大量腹水、甲亢和胸部创伤。

【知识点】

呼吸困难患者的处理

（1）院前急救：保持气道通畅、吸氧；建立静脉通路；心电监护、监测脉搏血氧饱和度（SpO2）等；注意生命体征变化。必要时实施人工通气，紧急气管插管给予机械通气。

（2）院内处置：首先给予吸氧，在没有判断出呼吸困难原因之前，先给予低浓度吸氧，一般不超过40%。大多数情况需要将患者安排在设有监护仪的观察病房，检测生命体征（包括SpO2），建立静脉通路。所有呼吸困难患者都应查心电图、心肌损伤标志物、胸部X线片，必要时考虑胸部CT、心脏超声以及D-二聚体检查等。

（3）如呼吸困难是由肺炎、支气管炎、支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性发作等引起的，除吸氧、抗感染处理外，还应给予支气管解痉药物，如氨茶碱、β2受体激动剂。必要时可静脉给予糖皮质激素。

（4）如考虑呼吸困难是心源性的，在排除急性心肌梗死后，可给予洋地黄类强心药物，同时给予利尿。也可给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺。如果血压不低，可小剂量应用硝酸酯类药物，如硝酸甘油微量泵泵入，以减轻心脏负荷，改善呼吸困难症状。紧急情况下可给予高流量空气湿化治疗、无创或有创机械通气。必要时请专科会诊指导治疗。

（5）如考虑患者存在急性呼吸窘迫综合征，可给予高流量空气湿化治疗、无创或有创机械通气治疗，多采用呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）方式，压力在3~10cmH2O。

（6）如疑诊肺栓塞，应进行CT肺动脉成像（CTPA）检查，并尽早启动抗凝治疗，通常给予低分子量肝素皮下注射，并加用华法林口服。如发现患者是急性高危肺栓塞造成低血压或休克等血流动力学不稳定时，可考虑溶栓治疗。溶栓时间窗可达14天。

（7）对于异物阻塞大气道，可采用海姆利希（Heimlich）手法。如失败应立即行喉镜或气管镜检查，取出异物，解除梗阻。

（8）若患者出现张力性气胸，表现为呼吸不对称、气管移位，出现低氧血症、呼吸窘迫、血压下降、烦躁不安和冷汗等，须立即用大号消毒针头从患侧锁骨中线第二肋间隙刺入排气，或采用闭式引流，立即胸腔穿刺减压治疗。

【病历摘要】

【问题1】

最可能的诊断是什么？

患者反复发作性气喘病史20多年，发作与过敏因素相关，本次因闻到特定气味，突发气喘；查体：双肺均可闻及广泛哮鸣音。诊断可考虑为“支气管哮喘急性发作”。

【问题2】

患者目前有无生命危险？采取哪些措施？

患者尽管有气喘、呼吸困难的症状，但尚未出现生命危险。应给予患者鼻导管吸氧，一般情况下吸氧量不超过10L/min。同时进行血气分析检查及血氧饱和度监测，静脉给予氨茶碱和糖皮质激素，以及支气管舒张剂雾化治疗。

入院后给予氨茶碱0.25g、甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，静脉滴注；给予沙丁胺醇1ml+布地奈德2ml雾化吸入；同时给予补液处理。患者仍有气喘、大汗。查体：恐惧貌，呼吸急促，唇、甲发绀，双肺均可闻及哮鸣音，左侧略弱。血气分析结果：pH 7.45，PaCO2 35mmHg，PaO2 50mmHg，标准碳酸氢根（SB）21mmol/L，碱剩余（BE）5mmol/L。

【问题3】

患者还需要哪些检查及治疗？

该患者需急查胸部X线片、血常规及心电图。胸部X线片示：左侧自发性气胸，肺压缩20%。血常规及心电图未见明显异常。考虑气促不缓解的原因是在气道痉挛的基础上继发气胸。在左侧锁骨中线第二肋间穿刺抽气后，患者气喘症状缓解。

呼吸困难的急诊检查：

1.必查项目

动脉血气分析、胸部X线片、电解质、肾功能和血糖等。

2.可选择性检查项目

血常规（全血细胞计数）、尿常规、出入量监测、痰涂片、痰培养、血培养、高铁血红蛋白、碳氧血红蛋白、毒理学分析、心电图、超声心动图、颈部X线、纤维喉镜、间接喉镜、支气管镜、肺功能测定、胸部高分辨率CT、肺通气和肺灌注（V/Q）显像、肺血管造影、肺动脉导管和腰椎穿刺等。

【问题4】

什么时候应给予机械通气？

在发生严重低氧血症和呼吸衰竭时，应给予机械通气治疗。呼吸衰竭的发生较呼吸骤停缓慢，大多是在哮喘严重发作的后期出现。主要表现为神志由烦躁转为昏迷，明显发绀。哮喘持续状态是另外一种危重情况，是指在阵发性或慢性哮喘的基础上，因感染或某些诱发因素作用，使哮喘症状持续发作数小时以上或缓解数小时后再次发作，用一般解痉药物治疗无效。症状严重，呼吸缓慢、呼气深长、吸气较短、哮鸣音明显，伴有发绀、出汗、手脚寒冷、面色苍白、脉搏细数、神情惊慌。有时见咳嗽，痰黏稠，色白或黄，不易咳出，伴感染时常伴发热症状。如支气管痉挛持续不止，或痰液阻塞细支气管而不易咳出，则会因呼吸极度困难而窒息，此时应给予机械通气治疗。必要时，可行环甲膜穿刺、气管切开等，及时迅速改善通气。

【问题5】

呼吸困难需与哪些疾病鉴别？

呼吸困难的鉴别诊断及处理原则如图2-8-1所示。

【问题6】

呼吸困难有哪些临床表现及伴随症状？

临床表现：

患者通常会出现气短、感觉、呼吸费力、呼吸急促、呼吸窘迫窒息感、喘鸣等临床表现。

伴随症状：

发热、出汗、发绀、皮疹、瘙痒、声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽、咳痰、水肿、焦虑不安、头痛、定向力障碍、烦躁、易怒、嗜睡和昏迷。

【问题7】

呼吸困难患者应观察哪些体征？

1.生命体征

体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2。

2.一般情况

意识、语言交流能力。

3.皮肤

皮疹、瘀点瘀斑、发绀。

4.头颅/五官

球结膜水肿。

5.颈部

喘鸣、颈静脉怒张、气管位置有无偏移。

6.肺部

呼吸运动特点、三凹征、喘鸣音、肺部干湿啰音、胸膜摩擦音。

7.心脏

心率、心律、奔马律、杂音。

8.腹部

腹水征象、腹部脂肪对呼吸影响。

9.四肢

水肿、杵状指。

10.神经系统

意识状态、局灶体征。

【问题8】

呼吸困难问诊要点有哪些？

问患者是否存在以下情况：感染病史、肺部疾病史（COPD、哮喘）、心脏疾病史（冠心病、心肌梗死、心力衰竭）、外伤史（骨折、胸部创伤）、吸入烟雾与毒气史、下肢静脉血栓塞史、用药史和食物药物过敏史。

【问题9】

呼吸困难处理的基本原则是什么？

①保证气道通畅；②氧疗（COPD患者注意低浓度氧疗，必要时高流量吸氧）；③建立静脉通路；④心电、血压和SpO2等监测；⑤气管插管、机械通气：针对出现严重呼吸困难、呼吸衰竭、窒息和呼吸停止等紧急情况的处置措施。

呼吸困难还需哪些处理？

结合“问题5”，还需进行以下处理：

1.急性心力衰竭

急性左心衰竭、充血性心力衰竭失代偿应给予呋塞米、硝酸甘油和硝普钠，必要时给予吗啡。

2.哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病

给予舒张支气管药物，如氨茶碱、β2受体激动剂，以及糖皮质激素，如泼尼松龙、琥珀酸氢化可的松等，酌情抗感染。

3.急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征

除给氧外，必要时给予无创或有创机械通气。

4.社区获得性肺炎、吸入性肺炎

根据缺氧情况给氧，必要时机械通气，抗感染治疗。

5.胸腔积液

胸腔穿刺引流，缓解症状。

6.张力性气胸

胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、胸外科会诊。

7.气道异物

手法解除气道梗阻，必要时环甲膜穿刺，气管切开，同时请耳鼻喉科会诊。

8.变态反应、遗传性血管性水肿

给予肾上腺素、糖皮质激素、组胺受体阻滞剂。

9.神经肌肉疾病

给氧，对呼吸衰竭患者实施机械通气、注意气道管理、祛除病因。

【问题10】

呼吸困难患者在什么情况下需要住院治疗？

低氧血症、二氧化碳潴留患者，生命体征或血流动力学不稳定者，合并有严重基础疾病者等，均需要住院。

【问题11】

呼吸困难患者的出院指征是什么？

生命体征稳定；不需要吸氧；气道异物或梗阻解除，并发症缓解；呼吸困难原因消除。以上情况患者无须再留院。

（熊　艳）

【推荐阅读文献】

［1］邝贺龄, 胡品津. 内科疾病鉴别诊断学. 5版. 北京: 人民卫生出版社, 2006.

［2］刘又宁. 呼吸内科学高级教程. 北京: 人民军医出版社, 2010.

［3］罗学宏. 急诊医学. 北京: 高等教育出版社, 2008.

［4］马克思, 霍克伯格, 瓦尔斯. 罗森急诊医学. 7版. 李春盛, 译. 北京: 北京大学医学出版社, 2013.