建立治疗的行为目标

无论如何都不要跳过或忽略本章的这部分内容。这部分内容太重要了。我在督导时遇到的很多问题都是由一个主要的错误导致的：指导师或治疗师没有确定治疗的行为目标。行为目标就是“要去做”的那些目标：它们阐明了你想去做什么。（快速回忆：内隐行为是心理的动作，即在我们的内心、私密空间里我们做的事情。外显行为是身体的动作，即所有我们用身体去做的事情。）

为了建立行为目标，我们可以这样问：

如果我们做的工作有成效，那么……

• 你会做哪些不同的事情？
• 你会开始做或停止做哪些事情？
• 你会多做或少做哪些事情？
• 在对待自己、他人和这个世界时，你会如何改变？
• 你将要接触、开始、重新恢复或联系（而不是回避、退缩、退出或远离）哪些人物、地点、事件、活动、挑战？

以上问题通常会引出行为目标。为了建立内隐行为目标，我们可以这样提问：

• 你将要更好地关注或投入哪些任务或活动？
• 你将要更好地关心和陪伴哪些人？
• 你将会更欣赏哪些人或事？

情绪目标与行为目标

在我们设置ACT的治疗目标时，我们必须注意这个关键差别：

情绪目标=我想感觉怎样

行为目标=我想做什么

猜猜绝大部分时间我们的来访者是带着哪种目标而来的？是的！他们带到治疗室的是情绪目标：我想感觉怎样（“我想感觉Y”，如快乐、放松），或不再感觉（“我想停止X的感觉”，如抑郁、焦虑）。

常见的情绪目标包括“从抑郁（或其他精神健康障碍）中康复”“不再感觉那么焦虑”“提高自我价值感”“建立自尊”“解决发生的问题”“找回过去的我”“感到快乐”“感觉良好”“不再感觉这么糟”“更自信”“不再怀疑自己”“感到更平静”“降低焦虑感”“不再那么愤怒”。

这些目标基本上都可以归纳为：

摆脱我不想要的想法和感受，我想感觉良好！

当然，来访者带着情绪目标，是完全正常的，也是意料之中的。我们都想感觉良好，没人喜欢感觉糟糕。然而，不幸的是，如果我们认可了这样的目标，那就永远没有办法应用ACT了。为什么不行呢？因为情绪目标会强化经验性回避的策略：持续地尝试回避和摆脱不想要的想法和感受。在ACT中，我们着眼于积极地逐渐减少经验性回避，并且让来访者开放地面对一个完全不同的策略：经验性接纳（还可以叫作“愿意”）。所以如果我们认可了情绪目标，我们就不能应用ACT了。

然而，我们并不想主动地面质这类情绪目标（除非我们在做一个特定的干预“创造性无望”，这部分内容我们会在第8章涉及）。我们想做的是慢慢地将它们重构成行为目标，行为目标才是我们的工作需要。

将情绪目标重构成行为目标

你现在是完全清醒的吗？希望你是，因为下面这句话非常重要，一定要牢记。

“学习一项新技术”是一个行为目标。

是的，没错。当然，这同时包括学习心理技术和身体上的技术。所以对于很多来访者来说，我们认可的前期行为目标之一就是“学习新技术来更有效地处理痛苦的想法和感受”。（我确定你能回想起第5章中我们提到过的知情同意过程中的这部分内容。）让我们来看这样一些例子，看看我们如何使用这些技术理念来将情绪目标重构成行为目标。

情绪目标1号

来访者：我不想做任何改变。我就是想停止这样的感受。我就是想摆脱这些想法／感受／情绪／记忆。

行为目标重构

治疗师：那么看上去，我们的一大部分工作都将是：学习新的技术来更有效地处理这些痛苦的想法／感受／情绪／记忆。

情绪目标2号

来访者：我只是想感受良好（或快乐、自信、平静、有爱，等等。）

行为目标重构

治疗师：看来你没有感受到你想感受的。你能告诉我，你脑海中出现的是什么样的痛苦的想法和感受吗？（治疗师收集这个信息。）我们现在要做的大部分工作是：学习新的技术来更有效地处理这些痛苦的想法和感受。

情绪目标3号

来访者：（回答前面重构的问题）我不想处理它们。我只是想摆脱它们！

行为目标重构

治疗师：当然你会有这样的想法。谁不是这么想的呢？它们真的很令人痛苦和难受，而且对你的生活有极其严重的负面影响。那么我们做些工作来尽快改善这种状况吧。你还有其他想通过我们的工作解决的问题吗？

伪装成行为目标的情绪目标

有时候，来访者带来的看上去是行为目标，可实际上只是伪装的情绪目标。对于成瘾和冲动行为，这种情况尤其普遍，而且通常它是这种形式：“我想停止这样做。”如果我们透过表层深挖下去，就会发现隐藏的策略是这样的：“摆脱引发这种行为的想法和感受（或欲望、知觉、冲动、强迫、退缩症状），因为只有它们消失了，我才能停止这样做。”这类治疗听上去会是下面这样。

伪装的情绪目标

来访者：我想停止……（喝酒、抽烟、赌博、暴食、对孩子大吼大叫，等等。）

行为目标重构

治疗师：当然。所以我们的部分工作就是要辨别出引发这种行为的想法和感受（或记忆、欲望、冲动、痴迷、强迫等），并且学习新的技术来更有效地处理它们，这样这些想法和感受就不能再摆布你或者拖你的后腿，逼你去做这些事情了。另一部分工作就是要去探索，如果不做这些，那么你会去做什么。这样，如果你再次进入类似的情境中，你就可以选择去做一些不同的、更有效的事情了。

小心“死人”目标

正如我们一直在讨论的那样，来访者的目标通常是停止某一特定的感受或行为。例如，“我想停止吸毒”“我不想再拖延我的研究了”“我不想再有任何的恐慌发作了”或“我不想再感到抑郁了”。在ACT中，这些目标被称为“死人”目标（Lindsley, 1968）。一个死人目标指的是死人比活人做得更好的任何事情。例如，死人永远不会吸毒，不会拖延，不会恐慌发作，也永远不会感到抑郁。

在ACT中，我们想确立的是“活人”目标——活人可以比死人做得更好的事情。为了从死人目标转向活人目标，你可以问以下这些简单的问题。

• “假设你期望的目标实现了，你会做哪些不同的事情？你会开始做什么，或者你会多做些什么？你和朋友或家人在一起时，你会有怎样不同的表现？”
• “如果你不再吸毒，那你会做哪些不同的事情来替代它？”
• “如果你不对孩子大吼大叫，你将会如何与他们互动？”
• “如果你不再感觉抑郁或恐慌发作，那么你在生活中会做哪些不同的事情呢？”

两个能把情绪目标和死人目标转化成行为目标的有用问题是：魔法棒问题和7天纪录片问题。让我们来快速看看这两个问题。

魔法棒问题

这是一个切入经验性回避的非常好的问题。（注意“对你来说不再是个问题”，这和说“一切都消失了”是完全不一样的。）

治疗师：假设我这里有一根魔法棒。我挥舞这根魔法棒，那些让你一直纠结的想法和感受，对你来说都不再是问题了，就好像鸭子甩掉背上的水那样简单。接下来你将做些什么不同的事情呢？你将开始做些什么，或可能会多做些什么？对待他人，你的表现会有什么不同？在工作中、在家里、在周末，你将会做些什么不同的事情呢？

7天纪录片问题

这是一个帮助来访者把他在生活中所要做出的改变更具体化的好问题。

治疗师：假设我们让摄制组跟踪拍摄你一周，拍摄下你做的每一件事，然后编辑成一个纪录片。然后，假设我们治疗结束后，未来某一个时间点还要做这件事。在新的纪录片中，我们看到或听到的哪些东西可以说明我们的治疗是有效的？我们会看到你做什么或者听到你说什么？我们将会看到你对待他人的方式、对待自己的方式、对待自己身体的方式，以及支配时间的方式有哪些不同？

除了情绪目标和死人目标，还有一类目标是我们想慢慢重构的：结果目标。

结果目标与行为目标

这里是结果目标的公式：

结果目标=我想得到或拥有什么

很多来访者带着结果目标来找治疗师：他们想得到或拥有什么。例如，来访者也许想找到一个伴侣，生一个孩子，找到一份工作，减掉10磅体重，治愈一种疾病，伤痛得到恢复，获得一个升职机会，买一套房子，或“让我的孩子听我的话”。我们需要确认这些结果目标，出于激励的目的，它们通常是有用的，而且也是价值和承诺行动的一个好的开端。同时，我们想通过帮助来访者聚焦于他们可控范围内的事情有哪些来赋权给他们。我们对自己的行为都有很强的控制力，尤其是对我们的外显行为（我们说的和做的）。我们对于自己行为的结果却一点都控制不了，对于我们能否得到我们期待的结果，永远没有任何保证。所以，让我们尽可能快速地把这些结果目标转化成行为目标吧。下面是一些例子。

结果目标1号

来访者：我想找到一个伴侣或找到一份更好的工作。

行为目标重构

治疗师：那么我们现在的部分工作就是让你改变做事情的方式，去说或者做一些更有可能增加你找到一个伴侣或一份更好的工作机会的事情。

结果目标2号

来访者：我想让我的孩子听我的话或我丈夫不再喝酒。

行为目标重构

治疗师：那么我们现在的部分工作就是让你改变做事情的方式，去说或者做一些更有可能有效影响你的孩子或丈夫行为的事情。

结果目标3号

来访者：我想治愈这种疾病或伤痛。

行为目标重构

治疗师：那么，我们现在有两部分重要的工作：一部分是尽你所能去做所有改善你健康状况的事情，从配合你的医疗团队到照顾自己的饮食和锻炼。另外一部分是考虑到你的疾病或伤痛强加给你的所有困难，尽可能地去做任何能把自己的生活调整到最好状态的事情。

领悟目标是结果目标中的一种。在这种情况下，来访者想得到或拥有（他渴望的结果）的是领悟或自我认识。来访者也许会这样表达“我想知道我为什么会这样”“我需要弄明白为什么我一直这样做”，或“我想弄清楚我到底是谁”。这样的治疗目标主要着眼于深入地领悟某人自己的行为，很容易导致“分析瘫痪”。一次又一次的治疗都是对理论、概念的讨论，以及对过去无休止的反思，而不是为过上正念的和有价值的生活发展新的技术。

当领悟目标出现在ACT中时，来访者对他们自己的行为、想法、感受、习惯、人格和个性都将会产生很多理解和领悟。他们会逐渐强烈地意识到他们是谁，他们的头脑如何工作，在生活中他们真正想要什么，过去是如何影响他们的，以及他们为什么这样做事。但是，他们是通过体验性治疗而不是漫长的分析讨论来获得领悟的。此外，这种领悟本身并不是终点：在我们朝向自己渴望的正念和有价值的生活前行的旅程中，它仅仅是其中的一个环节。

因此，为了转入一个更有用的治疗目标中，我会说：“是这样的。随着我们一起进行治疗工作，对于你是谁，你的头脑如何工作，你为什么这样做事，以及在生活中你真正想要什么，你会有更多的理解。那肯定是显而易见的。这都是治疗过程的组成部分。我非常好奇的是，一旦你有了这些理解，你想做哪些不同的事情？如果你有了这些认识，你将会做哪些目前没有做的事情？你的表现会有什么不同？根据你所说的话或所做的事，或与其他人互动的方式，他们会注意到你有哪些不同？”

那么概括而言，有三种目标：

行为目标=我想做什么

情绪目标=我想感觉怎样

结果目标=我想得到或拥有什么

外显和内隐的行为目标

当我们使用一个选择点来描述来访者的问题和治疗目标时，趋向箭头和避开箭头就同时包括外显和内隐的行为。例如，内隐的趋向行为可能包括关注、投入、自我慈悲、接纳、原谅、欣赏、有效计划和策略、反思价值、正念状态等。内隐的避开行为可能包括不投入、不关注当下的活动而去关注想法和感受（经常被称为“心烦意乱”或“缺乏关注”），还有如担忧、思维反刍和强迫思维之类的认知行为。

有时，你会遇到对自己的外显行为非常满意的来访者，他们在生活中一直做着自己想做的事情（最起码他们自己是这样说的）。他们抱怨的问题是由于他们一直沉浸在担忧（或其他的认知过程，如思维反刍、幻想、强迫思维或沉迷过去）之中，因此他们不能享受或欣赏自己正在做的事情。在下一个案例中，来访者（最近得了癌症）沉浸在对他自己的担忧或他所爱的人将会患病的担忧中。他还担心自己患病前和患病中的社交状况（人们是否会喜欢他，他会不会让别人觉得无聊）。

他的焦虑并没有阻止他去做自己喜欢做的事情，他还会去看朋友，花时间陪伴孩子，去工作等，但他却很难去享受这些事情。他带着很多情绪目标来治疗：停止担忧，不再总想着自己的病，感觉更幸福，以及少一些焦虑感。

治疗师得出了这样的结论：如果治疗成功，来访者的外显行为（即他的身体行为）不会改变，但是他的内隐行为（即他内在的心理行为）会有所改变。例如，虽然这个来访者目前还参加社会活动，但是他被自己的担忧钩住了，这导致的避开行为主要是内隐行为，如不投入，不能全身心与所爱的人在一起，而是专注于自己的想法和感受（我们将这种现象称为“心烦意乱”）。在下面的逐字稿中，治疗师清晰地说明了成功的结果（也就是内隐行为的改变）是什么样的。

治疗师：那么，现在我们的部分工作就是帮助你学习一些新技术来更有效地处理这些焦虑的想法和感受，特别是帮助你在那些社交情景下更好地聚焦，这样你就能真正投入到你正在做的事情当中，并且可以全身心与你爱的人在一起，那么你就可以真正地去欣赏这些事件了。

来访者：但是担忧怎么办？我真的想停止所有的担忧，这对我不好。

治疗师：当然。“担忧”基本的意思是“被担忧的想法钩住”。现在，我不知道怎么能让你的脑海中不再出现那些关于将要发生的坏事情的想法，某种程度上每个人的头脑都是这样的。但是当我们被那些想法钩住，即完全沉浸其中时，迷失其中就是我们所谓的“担忧”。所以我们的另一部分工作就是学习如何与那些焦虑的想法脱钩，重新把你的注意力聚焦到你正在做的事情上，那才是焦虑的解药。

*　*　*

治疗师是如何把“停止担忧”这样的死人目标，重构成“与焦虑的想法脱钩，重新把注意力聚焦到眼前的活动中”这样的活人目标的？对于其他的认知过程，如思维反刍、沉迷过去、报复幻想、指责、强迫思维等，我们都可以使用类似的重构方式。我们可以将这样的内隐行为重构为，被有问题的认知内容（如“我为什么会这样”的想法、痛苦的记忆、关于报复的幻想）“钩住”。那么，解药就是学习如何与这样的认知内容脱钩，并且重新把注意力聚焦到眼前的活动中。

在选择点上，我们可以像图6-2这样，把治疗师以上提到的要点都标记出来。（注意趋向行为和避开行为是如何成为内隐行为的。）

治疗目标：两个例子

本章中有很多需要消化的内容，为了帮助你综合运用所学，我会举几个治疗中有关行为目标的例子，也就是治疗师总结出来的那些行为目标。

抑郁症的行为目标

对于魔法棒问题，这个来访者的回答是，他要做的与之前不同的事情是回归工作，重新开始锻炼，花更多的时间陪伴朋友和家人。

治疗师：那么，我们能不能这样说？看上去你所说的抑郁就是你被很多不开心的想法钩住了，如消极的自我评判、无望感、对过去痛苦经历的回忆、对未来的担忧。同时，你还被一些真正痛苦的感受钩住了，如内疚、悲伤、焦虑和身体的疲惫。我说的对吗？当你被这些想法和感受钩住时，你的避开行为包括长时间赖在床上、与世隔绝、待在家里、逃避健身、逃避上班、整天看电视等。我说的这些对吗？所以现在我们要着眼于：①学习一些新的技术来处理那些痛苦的想法和感受，即与之脱钩，这样它们就不会再拖你后腿或击垮你了；②帮你重新去做那些对你来说曾经非常重要的事情，比如社交、工作、锻炼，以及通常能让你充实的事情。是这样吗？

注意一下治疗师是如何把这个问题拆分成两个与选择点紧密关联的因素的：①被想法和感受钩住（与之融合并且回避）；②无效行动。如果愿意的话，治疗师可以一边行动，一边在选择点上标注出来。看上去应该是这样（见图6-3）：

注意，从最开始，我们就可以巧妙地为以下两个关键的洞察做好铺垫。

1. 我们的想法和感受并不是主要问题，被它们钩住（融合和回避）才产生了问题。

2. 我们的想法和感受并不会控制我们的行动。

第二个关键领悟经常会让治疗师感到惊讶，所以让我们花点时间探究一下。我们的想法和感受会影响我们的行为，但是它们并不一定能控制我们的行为。如我们在第4章中探讨的那样，在任何时刻，我们的行为都会受到多种刺激因素的影响，有来自我们身体内部的，也有来自外部世界的。

那么，什么时候想法和感受对我们的行为影响最大？你猜对了：在融合和回避的语境中。然而，在认知解离和接纳（也就是正念）的语境中，同样的想法和感受对我们的行为影响就会小得多（即我们与之脱钩），这样我们也就更容易按照自己的价值行动了。

这意味着，无论我们的想法和感受是什么，我们的心理灵活性越强，就越有能力选择自己的行为。带着这样的观点，我们再次区分以下两点的不同：①来访者的想法和感受（先前的）；②当那些想法和感受出现时，来访者做了什么（行为）。最终，我们要粉碎前者能控制后者的幻想。

现在，让我们看一下另一个建立行为目标的案例。

成瘾的行为目标

来访者有两个想戒酒的原因：第一，他的妻子威胁要离开他；第二，最近的一次体检显示，他的肝脏状况堪忧。对于魔法棒问题，他的回答是他想成为一个“更好的丈夫”，并且“修复”肝脏的状况。

治疗师：总结一下，以前在你尝试戒酒时，总是坚持不了多久，这是因为你会有强烈的渴望或焦虑的感受出现，而且，当你被那些感受钩住时，你就会开始喝酒。那么，我们现在要着眼于：①学习一些新的技术，这样你就可以更有效地处理那些渴望和感受，即与之脱钩，这样它们就不能摆布你，也不会拖你的后腿让你再次饮酒。②开始做一些不同的事情，来帮助你与妻子建立更好的亲密关系。③开始照顾自己的肝脏，让它尽可能地健康。你觉得对吗？

再说一次，如果愿意的话，治疗师可以在选择点上标注这些目标（见图6-4）。

“包罗万象”的行为目标

有时候，尽管你尽了最大努力，但你的来访者还是不能或不愿给出任何明确的行为目标。他的回答可能一直是，“我不知道”“什么都不重要”“我就是不想再有这种感觉”或“我就是想感到快乐”。在这样的案例中，不要去强求。暂时先关注在知情同意中你已经给来访者介绍过的，那些并不是特别明确的、“包罗万象”的行为目标。

治疗师：那么，你看这样好不好？我们的部分工作会包括：学习一些新的技术来与你的想法和感受脱钩，这样它们就不能摆布你或者拖你的后腿，使你不能过自己想要的生活。可能现在你还没想清楚自己想要什么，你感觉什么都不重要，因此我们的另一部分工作就是让这些都能有所改变。我们可以着手去找出什么对你来说是重要的，试着做一些不同的事情，来让你的生活更美好。