上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第12节 疼痛管理
现代医学认为疼痛是疾病的一种重要症状，成功地管理慢性疼痛仍然面临着重大的挑战。从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权”。疼痛可以由很多原因引起，因此，除了治疗疼痛以外，也需要治疗引起疼痛的原因。同样的，医生不仅要考虑引起疼痛的躯体原因，还要考虑患者的精神状况、心情、应付能力、态度及家庭。对于儿童疼痛的处理要更加警惕，尤其是对疼痛忍受力较高和痛觉缺失的儿童更加要谨慎。而对于老年人来说，疼痛存在较大的个体差异，需要根据个体情况而定。
一、定义
疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，是继体温、脉搏、呼吸、血压后的第五大生命体征。
慢性疼痛是一类疾病，是指疼痛持续时间超过3个月或疼痛超过预期消失时间4周以上。慢性疼痛的管理要求多学科共同参与，要对各种疼痛进行评估。
二、病因与分类
1.外伤性疼痛 占较大的比例，这种疼痛为持续性，活动时加剧。
2.烧伤、烫伤痛 是由火焰、沸水、强酸、碱引起的损伤，疼痛呈持续性，程度较剧烈。
3.炎症性疼痛 也占较大的比例，表现为持续性隐痛，也可伴有阵发性疼痛，程度为轻度至中度。
4.神经刺激或压迫痛这类疼痛为刀割样、闪电或撕裂样疼痛，程度较剧烈，患者不能忍受。
5.术后痛属于锐痛，程度较剧烈。
6.晚期肿瘤痛初期为持续性隐痛，逐渐加剧，晚期程度较剧烈，患者彻夜难眠，生活质量极度下降。
7.特殊诊疗痛如人工流产，胃镜、肠镜等。
8.缺血性疼痛。
三、疼痛的评估
1.全面的病史及体格检查。
2.社会心理评估包括患者的精神心理症状（如焦虑，抑郁或愤怒）、精神紊乱、人格特征或状态、家庭状况、职业、法律问题及相关健康机构等。明确患者及其他受影响的人（如雇主，律师）或其他部门（如劳工赔偿部，社会安全部）的期望。
3.疼痛的数字分级法（NRS） 简单的0~10级标准对于建立疼痛强烈程度的评估很有帮助，其标准顺序依次为轻微疼痛1~4级（如不适、重物压迫感、钝性痛和炎性痛），中度疼痛5~6级（如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压痛和刺痛、触痛和压痛），严重疼痛为7~9级（如妨碍正常活动），剧烈疼痛为10级（无法控制）。
4.根据主诉疼痛的程度分级法（VRS 法）
0 级：无疼痛。
Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
数字分级法与轻度、中度和重度三级疼痛相对应的痛程度数字评分值分别为1~4、5~6和7~10。
5.疼痛强度评分Wong-Baker脸：适用于3岁及以上人群，见图1-6。
图1-6 儿童疼痛级别面部表情
四、影响慢性疼痛评估的因素
1.主观因素
不同的性格、不同的情绪或精神状态、过去对疼痛的经历或体验等均可影响到对疼痛性质和程度的评估。
2.客观因素
不同的环境、不同的区域或社会文化和受教育背景，不同的性别或年龄也明显影响到疼痛诊疗过程中评估的准确性，临床上切不可忽视这类因素。
五、疼痛治疗的目的
1.减轻症状。
2.促进功能快速完全恢复。
3.提高患者的生活质量。
六、疼痛管理的基本原则
1.首选无创途径给药
包括口服给药和其他无创性途径给药，口服给药的优点是无创、方便、安全、经济，其他无创性途径给药方式包括透皮贴剂、直肠栓剂、经口鼻黏膜给药等。
2.按阶梯用药
A.轻度疼痛：
首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿司匹林为代表，第一阶梯）；
B.中度疼痛：
首选弱阿片类药物（以可待因为代表，第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物；
C.重度疼痛：
首选强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物。
3.按时用药
是指根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。
4.个体化给药
由于个体对止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。
5.注意具体细节
强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟左右）对患者及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾”，如何进行疼痛程度评估，止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等。其目的主要是监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。
癌症疼痛的疗法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，尤其对中重度癌痛患者，阿片类止痛药具有无可取代的作用。
（方力争）