第四节 外科休克
一、考纲要求
掌握 休克的临床表现、诊断与监测。
掌握 低血容量休克的临床表现、诊断和治疗。
掌握 感染性休克的临床表现和治疗。
二、知识要点
（一）概论
1.休克是指机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，是一个由多种病因引起的综合征。
2.临床表现和程度（图1-4-1）
图1-4-1 休克的临床表现和程度
3.诊断 关键是早期发现并准确分期。
（1）了解病史，伴有严重损伤、大量出血、重度感染、过敏患者和有心脏病史者，应想到并发休克的可能。
（2）在临床监测和观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应怀疑有休克。
（3）如患者出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及少尿或无尿者，提示患者进入休克失代偿期。
4.休克监测
（1）一般监测：精神状态，皮肤温度、色泽，血压，脉率，尿量。
（2）特殊监测：中心静脉压（CVP），动脉血气分析，动脉血乳酸盐，弥散性血管内凝血的检测，心排血量（CO）和心脏指数（CI），肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）等。
（二）低血容量性休克
1.低血容量性休克主要由大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。
2.低血容量性休克主要表现为中心静脉压降低、回心血量减少、心排血量下降所造成的低血压；外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快；微循环障碍造成的组织损害和器官功能不全。
3.低血容量性休克的治疗主要包括补充血容量和积极处理原发病以控制出血两个方面。
4.临床上常以血压结合中心静脉压测定指导补液（表1-4-1）。
表1-4-1 中心静脉压和补液的关系
（三）感染性休克
1.全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准 体温> 38℃或< 36℃；心率> 90次/min；呼吸急促 > 20 次 /min或过度通气，PaCO2 < 4.3kPa；白细胞计数 > 12 × 109/L，或 < 4 × 109/L，或未成熟白细胞> 10%。
2.感染性休克常继发于革兰氏阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系统感染等，故临床表现以“冷休克”较为多见。
3.对于外科常见的感染性休克的治疗，首先是病因治疗，往往需要有效的外科引流（包括手术或者穿刺介入手段）。休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。
三、例题详解
1.患者，女性，36岁。因“肠扭转致广泛小肠坏死伴休克”入院。急诊行坏死小肠切除术，术后休克有好转。对该患者进行的监护项目中，不必要的是
A.脑电图监护
B.心电监护
C.血压、心率、尿量
D.精神状态
E.观察皮色、皮温
答案解析：A
本题考查休克的一般监测。主要包括：精神状态，皮肤温度、色泽，血压，脉率，尿量。脑电图监护为非必要监护项目，故选A。
2.患者，男性，78岁。因“右半结肠根治术后出现吻合口瘘”入院。查体：心率120次/min，血压85/55mmHg，予平衡盐溶液加羟乙基淀粉代血浆静脉滴注后，血压仍低，中心静脉压正常。5～10分钟内静脉输入等渗盐水250ml。如血压升高，而中心静脉压不变，提示
A.心功能不全
B.血管张力过高
C.血容量过多
D.肾功能不全
E.血容量不足
答案解析：E
本题考查低血容量休克的治疗。患者补液后血压低，中心静脉压不高提示血容量严重不足，应充分补液。5～10分钟内静脉输入等渗盐水250ml，此为补液试验，如血压升高而中心静脉压不变提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高则提示心功能不全，故选E。
3.患者，男性，40岁。突发中上腹疼痛伴发热24小时，疼痛呈“刀割样”。查体：血压80/60mmHg，神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，应首选的治疗方法是
A.积极抗休克，如休克不能纠正，不考虑手术治疗
B.积极抗休克的同时进行手术
C.积极抗休克，如休克纠正则用非手术治疗
D.立即手术
E.积极抗休克，如休克不能纠正应延缓手术
答案解析：B
本题考查感染性休克的手术治疗。患者考虑急性胃十二指肠溃疡穿孔引起继发性腹膜炎，继发性腹膜炎引起的休克一般属于感染性休克，其治疗首先是病因治疗，在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染，故选B。
4.患者，女性，45岁。车祸致左季肋部撞伤，考虑脾破裂。查体：血压80/60mmHg，神志尚清楚，心率120次/min，表情淡漠，口渴，面色苍白，估计出血量达
A.400～500ml
B.600～700ml
C.800～1 600ml
D.1 700～2 400ml
E.2 400ml
答案解析：C
本题考查休克的临床表现和失血量的关系。根据患者的查体及临床表现，考虑为中度休克失代偿期，失血量估计为20%～40%（800～1 600ml），故选C。
5.患者，女性，58岁。急性梗阻性化脓性胆管炎行胆总管切开引流术后第3日，血压90/53mmHg，心率126次/min，中心静脉压13cmH2O，血pH 7.34，此时的治疗首选
A.快速输液
B.补充全血或血浆
C.应用强心剂
D.应用升压药
E.纠正酸中毒
答案解析：C
本题考查感染性休克的保守治疗。患者中心静脉压13cmH2O偏高，血压90/53mmHg偏低，考虑原因为心功能不全或血容量相对过多，需首先给予强心药物，故选C。
6.患者，男性，64岁。因“绞窄性肠梗阻”入院。入院后2小时体温骤升至40℃，血压80/60mmHg，神志淡漠，皮肤湿冷，心率细速。此时如果出现液体复苏无效时，对于升压药应首选
A.多巴胺
B.肾上腺素
C.去甲肾上腺素
D.多巴酚丁胺
E.去氧肾上腺素
答案解析：C
本题考查感染性休克治疗中血管活性药物的使用。在感染性休克的治疗中，当液体复苏无效时，常常需要给予升压药支持，常用的升压药有去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素（苯福林）及多巴胺。其中去甲肾上腺素被推荐为治疗感染性休克的一线升压药，主要通过收缩血管提升平均动脉压，对心率、心搏量和心排血量几乎没有影响；多巴胺是通过增加心排血量来提升平均动脉压的（同时增加心率和心搏量），这些特征使多巴胺比去甲肾上腺素更容易引起潜在的、有害的快速性心律失常。肾上腺素可以作为去甲肾上腺素之后的二线升压药。去氧肾上腺素可降低心搏量，因此不推荐常规使用。多巴酚丁胺的主要作用是强心。故选C。
编者：童洪飞
审校：周 斌