第一节　结直肠的应用解剖

一、结肠的解剖

（一）结肠的发育

结肠由来自内胚层原肠的中肠和后肠演变而来，其中小肠、盲肠、阑尾、升结肠到横结肠右半是由中肠发展而来，而横结肠左半及远端肠管至肛管上段是由后肠发展而来。以卵黄管为界将中肠分为头侧和尾侧，在尾侧近卵黄蒂处有一个小突起称为盲肠突，为大肠和小肠的分界线，将来发展为盲肠和阑尾。在胚胎发育的第6～10周，肠管经历了腹腔外发育及重新进入腹腔的过程，并且肠袢以肠系膜上动脉为轴心逆时针旋转270°，形成了空肠和回肠占据腹腔中部、结肠居于腹腔周边的格局；盲肠和阑尾的位置最初在肝下，在出生后仍逐渐下降，最终固定于右髂窝。

（二）结肠的分区

结肠始于回盲瓣、止于乙状结肠直肠交界处，新生儿结肠薄弱，长35～66cm，4～5岁时可接近成人长度，约122cm（成人为135～150cm），是小肠长度的1/5～1/4。小儿结肠长度随年龄而异，其CT测量结果见表2-1。结肠和直肠的主要功能是吸收水、维生素和电解质，传输和储存粪便，并控制排便。这些功能通过一系列复杂的解剖和生理因素间的相互调节来实现。

结肠是腹腔内围绕小肠袢的大容量管型结构，是大多数脊椎动物消化系统的重要组成部分，有其鲜明的解剖学特点，包括结肠带、结肠袋和肠脂垂。结肠带明显可见，由肠壁的外纵肌增厚而成，沿结肠纵轴平行排列，3条结肠带均汇聚于阑尾根部，远端在直肠乙状结肠交界处与直肠延续。结肠袋是结肠壁由横沟隔开并向外膨出的囊袋状突起，是由于结肠带比结肠短约1/6而使肠管皱缩而成。肠脂垂是结肠浆膜面沿结肠带两侧分布的脂肪附属物（图2-1）。

1.盲肠和阑尾

盲肠是大肠的起始部分，也是最为短粗的一部分，位于右下腹髂窝内，上方为升结肠。新生儿期盲肠长约1.5cm，宽略大于长；2～4岁时长宽平衡，7岁时接近成人，为3～7cm。回肠是小肠的最后部分，止于盲肠的中后部。阑尾开口于盲肠的内侧面，在回盲部下方约2cm。

盲肠为腹膜内位器官，移动性较好，没有系膜结构，腹膜折叠常将盲肠附着在髂窝外侧和内侧。这些褶皱形成一个小的陷凹，称为结肠后窝（图2-1）。回肠和盲肠的韧带维持末端回肠和盲肠之间的夹角，形成了回肠末端突入盲肠的类似上下唇样的结构，称回盲瓣（图2-2）。这些结构在调节小肠内容物进入结肠的速度和预防回肠末端的食糜回流发挥重要作用［结肠内压可达80mmHg（1mmHg=0.133kPa）］。因此，临床上不要轻易切除回盲部；在短肠综合征的病例中，是否具有回盲瓣，对该病的诊断和预后均有重要意义。

阑尾是附属于盲肠的一段肠管，多位于右髂窝内，长度一般为2～10cm，直径0.2～0.6cm，形态变异大。阑尾是腹膜内位器官，有三角形的系膜悬于肠系膜下端，阑尾根部连于盲肠后内侧壁，较固定，是3条结肠带汇聚的位置。因其尖端位置可变，炎症时产生的症状、体征也不同。据统计，国人阑尾常见位置有（图2-3）：①回肠前位，约占28%；②盆位，约占26%；③盲肠后位，约占24%；④回肠后位，约占8%；⑤盲肠下位，约占6%；⑥高位阑尾（肝右叶下方）、盲肠壁浆膜下阑尾及左下腹阑尾，极少见。

2.升结肠

升结肠从回盲部沿右侧腹垂直上行至肝右叶下面，向左转折为结肠肝曲，继续向左则为横结肠。新生儿期升结肠长度不足7cm，到10岁达13cm；其表面解剖位置为从右髂嵴水平到右侧第10肋间与腋中线交界处。

升结肠属于腹膜间位器官，前侧及左右两侧有腹膜覆盖，后侧借疏松结缔组织贴附于腹后壁，此结缔组织称为Toldt's融合筋膜。Toldt's白线代表了侧腹膜反折的过程。该白线在升结肠、降结肠和乙状结肠的切除中起着指引的作用。升结肠右侧腹壁和前侧腹壁可能会有脆弱的粘连，称杰克逊膜（Jackson's membrane）。升结肠外伤致后壁穿孔时可发生严重的后腹腔感染。当游离升结肠向下牵拉肠系膜上动脉时，可使十二指肠水平部被压迫于动脉与脊柱之间而发生肠系膜上动脉压迫综合征，在处理时可将升结肠向上缝合固定于后腹壁。

升结肠的外侧由腹膜向前腹壁反折而成为结肠旁沟，此沟向下经右髂窝与盆腔连通，向上可与肝周围间隙连通，为阑尾脓肿或回盲部感染扩展的重要途径；升结肠内侧为小肠，其内侧缘上端的后壁紧邻十二指肠的降部，下端后壁紧邻腰大肌和输尿管，在进行升结肠游离时，应特别注意避免损伤。

3.横结肠

横结肠是结肠中最长的部分，1岁以内长11.5～27cm，10岁时达35cm，成人平均20～45cm。它位于脾和肝之间，完全被腹膜包围。肾结肠韧带固定肝曲，并且直接覆盖于右肾下段、十二指肠降段和肝门上。膈结肠韧带位于脾下、腹侧，在左上腹部固定脾曲，此韧带承托脾脏下极，后方借横结肠系膜左半部分连于胰腺尾部；脾曲的角度比肝曲的角度更大、位置更深（相当于第9肋水平）。

在肝曲和脾曲之间横结肠被结肠系膜牵拉，悬垂于胃大弯下方，因此横结肠有一定的活动度，是结肠造瘘的理想位置。横结肠可以比胃幽门部位置还高，也可以低至下腹部。在前下方，大网膜与横结肠系膜相连，形成壁层和脏层双层结构（4层），其中包含很多脂肪组织。分离这4层结构进入腹膜腔是横结肠切除的关键。

切除肝曲和脾曲时应注意：在右侧，首先要辨认和保护十二指肠；在左侧，为防止脾、胰腺损伤和出血，脾曲切除要谨慎地沿着降结肠的Toldt's白线向上剥离，并且在进入腹膜腔后从中间向两侧顺横结肠剥离至脾曲，这种方法可以用较小的牵拉力游离脾曲。

4.降结肠

降结肠从脾曲向下延伸至左骼嵴水平移行为乙状结肠，这一部分长度新生儿期为3～12cm，10岁时达16～17cm，成人平均可达12～30cm。降结肠亦属腹膜间位器官，其直径与升结肠相比较小，并且与升结肠相比更靠近后腹壁。右侧与左侧相似，沿着Toldt's白线可以完整切除降结肠。需切除降结肠中段的HD手术应充分游离脾曲，必要时需在结肠左动脉远侧结扎肠系膜下动脉，以充分游离并下拖降结肠。

5.乙状结肠

乙状结肠形成一个长度可变的“乙”形弯曲，从降结肠延伸到近端直肠，体表投影在左侧腹股沟韧带上方。它由很长的肠系膜将其固定在骨盆侧壁，活动度比较好，下可低至盆底，右侧可达回盲部，上可至肝下，是结肠造瘘常选部位。1岁以内小儿乙状结肠长约20cm，5岁时达30cm，10岁时为38cm。其长度变异较大，与人种关系密切。最近一项报道显示，黑种人乙状结肠最长，黄种人次之，白种人最短。器质性便秘患儿常伴有乙状结肠冗长，一般以乙状结肠长度超过身高的20%为诊断标准。

肠系膜的根部有一个倒“V”形的附件，从髂总血管的分叉点沿髂外血管的走行一直到骶骨前方。乙状结肠系膜常黏附到左侧的骨盆侧壁形成一个小凹陷称乙状结肠间隐窝。该隐窝是识别左侧输尿管的一个外科标志。乙状结肠系膜根部为左髂总动脉分叉处和左侧输尿管跨越左髂外动脉处，游离时应注意辨识，避免损伤。

（三）结肠的系膜、韧带及周围间隙

1.连接结肠的系膜和韧带

（1）横结肠系膜：

自腹膜后壁垂至横结肠，系膜内有结肠中动脉。

（2）乙状结肠系膜：

其系膜根部附着于左髂窝至骶骨岬之间，内有乙状结肠动脉及直肠上动脉，后方有输尿管下行至盆腔。

（3）胃结肠韧带：

大网膜在胃大弯和横结肠之间的部分。

（4）膈结肠韧带：

是横膈至结肠脾曲的腹膜皱襞，是脾脏的支持韧带。

（5）腹膜附加带或膜：

由原始肠系膜发展而来，与结肠有关的如下。①Lane结肠膜；起于左髂窝，将降结肠和乙状结肠交界处固定于骨盆缘；②Jackson膜；从升结肠右侧腹后壁向内、下延伸，超过盲肠或升结肠前方结肠带的腹膜皱襞，此膜薄而透明；③结肠间膜；分为两部分，一部分在结肠肝曲连接升结肠和横结肠，另一部分在结肠脾曲，连接横结肠和降结肠。这些附加带或膜可使结肠或回肠末端扭曲成角，导致排便不畅。

2.结肠周围的腹膜及筋膜间隙（图2-4）

（1）右结肠后间隙：

又称右侧Toldt's 间隙，是右结肠系膜和右肾前筋膜之间充满疏松结缔组织的融合筋膜间隙。右结肠后间隙是腹腔镜右半结肠游离的关键平面。局限在右侧Toldt's间隙内解剖，保持肾前筋膜的完整性是减少出血、避免损伤腹膜后位器官的关键。

（2）右结肠外侧沟：

位于升结肠和腹膜外侧壁之间的纵沟，向上可与膈下间隙和肝下间隙交通。右结肠外侧沟腹膜反折（右侧Toldt's白线）是外侧游离右半结肠的解剖学标志，为盲肠外侧襞至肝结肠韧带的一条黄白交界线（Toldt's白线内侧系膜脂肪较厚而外侧腹膜外脂肪较薄）。这条线，从解剖学角度看是结肠系膜和腹壁的分界线，从外科角度看是盲肠、升结肠外侧的腹膜切开线，是进入右侧Toldt's间隙的外侧入路。

（3）左结肠后间隙：

是结肠脾曲、降乙状结肠及其系膜与腹膜后壁的筋膜间隙，即左侧Toldt's间隙，是腹腔镜左半结肠游离中的关键平面。局限在左侧Toldt's间隙内操作，是减少出血、避免损伤输尿管和保护神经的关键。

（4）左半结肠外侧沟：

位于降结肠和腹外侧壁之间，上方有膈结肠韧带，向下经左髂窝入盆。左侧结肠旁沟腹膜反折（左侧Toldt's白线）是外侧游离降结肠的解剖学标志。切开此线并由此向上切断膈结肠韧带，结肠脾曲即可从侧腹壁上松解下来。

（5）右结肠系膜窦：

又称右结肠下间隙，位于升结肠、横结肠系膜和小肠系膜根部之间的上宽下窄的三角形区域。

（6）左结肠系膜窦：

又称左结肠下间隙，位于横结肠系膜、小肠系膜根部和降结肠之间，围成斜方形，左、右结肠下间隙借斜行的小肠系膜根部从左上到右下隔开。

（四）结肠的组织结构和功能

1.组织结构

与其他肠段一样，结肠壁的结构亦由黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层组成。

（1）黏膜层：

结肠黏膜为单层柱状上皮细胞，在细胞之间还夹有大量杯状细胞。黏膜层不形成皱襞，亦无绒毛，表面光滑。固有层含有大量肠腺和较多的淋巴组织。

（2）黏膜下层：

为疏松结缔组织，含大量血管、神经（黏膜下神经丛，Meissner神经丛）、淋巴管及脂肪细胞，无肠腺。

（3）肌层：

分为内侧较厚的环肌和外侧非均匀分布的纵肌。纵肌局部增厚等距离纵行排列在结肠壁上形成结肠带，结肠带之间的纵肌很薄。两层之间有肌间神经丛（Auerbach神经丛）。

（4）浆膜层：

为包裹在结肠表面的腹膜，除横结肠和乙状结肠的肠管均包裹于腹膜外，升结肠和降结肠仅在前方和两侧履盖有腹膜，后方无浆膜而紧贴后腹壁。

2.生理功能

结肠有分泌、吸收、合成、运动和免疫等生理功能。

（1）分泌功能

1）外分泌：

结肠的分泌功能主要表现为分泌黏液，保护肠壁不受机械损伤、细菌和毒素侵袭，并对黏膜有润滑作用，尤其是在降结肠以下部分分泌较多，以利于储存在结肠的粪便能顺利通过和排出。

2）内分泌：

经典的肠道内分泌功能由肠道内分泌细胞（EEC）分泌的激素以体液为媒介对靶细胞发挥作用。除EEC外，肠道其他组成成分如神经胶质细胞也分泌一些生物活性物质，发挥调节作用。另外，肠道与神经系统存在双向通信，即“脑-肠”轴或“肠-脑”轴，参与调节炎症、应激、免疫活性和情绪等。

目前亦有初步研究发现，HD患儿存在肠道免疫功能紊乱，可发生特有的巨结肠相关的小肠结肠炎。结肠内分泌的活性物质包括5-羟色胺（5-HT）、血管活性肠肽、P物质、生长抑素、铃蟾肽、肠高血糖素和脑啡肽等。

（2）吸收功能：

结肠具有吸收水分和电解质的功能。在正常情况下，绝大多数的水分在盲肠到横结肠之间被吸收。结肠最重要的吸收功能是吸收Na+，Na+被吸收可交换K+使其排出体外。Na+在结肠是以主动吸收的形式进行的，直到浓度低于25mmol/L时主动吸收才停止；每日约460mmol Na+进入结肠，99%可被吸收。

除了大部分胆汁酸在回肠吸收外，5%～10%可在结肠吸收，当进入结肠胆汁过多，超过结肠吸收能力时，胆汁的分解产物抑制水和电解质吸收，可引起胆汁性腹泻。

结肠内每日产生一定量的氨，其中90%被结肠吸收。对于肝硬化门静脉高压患儿，结肠吸收的氨是导致肝性脑病的重要原因。

据统计，成人每日有500～1 000ml液体进入大肠，其中只有100～150ml作为粪便排出。一般情况下，肠内容物在盲肠、升结肠为液态，到横结肠变为软块状，到降结肠就由软块状变为固体。所以，右半结肠以吸收水分为主，如果右半结肠蠕动降低，吸收水分过多，到横结肠已形成粪块，常会导致便秘；如果左半结肠蠕动增强，吸收水分减少，常会发生稀便或腹泻。临床上施行结肠切除术后，回肠可逐渐代偿结肠吸收水分的功能，腹泻可逐渐缓解，不会发生永久性的代谢障碍。

（3）合成功能：

结肠不产生酶，无食物消化功能，但有细菌消化功能。结肠内有大量细菌，70%是大肠埃希菌，20%是厌氧杆菌，此外还有变形杆菌、链球菌、葡萄球菌，也有少量螺旋体。肠细菌对产生生理需要的物质具有重要作用。食物内缺乏维生素时，可调节合成部分维生素，如维生素K、维生素B₁、维生素B₂、维生素B₁₂等。长期服用抗生素，破坏肠道菌群，可导致维生素缺乏。

（4）运动功能：

正常成人的结肠内容物向前运送的速度为5cm/h，进食后速度加倍。钡餐检查时，钡剂4.5小时到盲肠，6小时到肝曲，9小时到脾曲，11小时到降结肠，18小时到乙状结肠，24小时排出。食物从摄入到肛门排出，纤维素食物平均需要14.5小时，低纤维素食物则平均需要28小时。

1）结肠运动的形态学基础：

①结肠壁平滑肌层，肠壁的纵肌在外，产生肌张力；环肌在内，产生位相性收缩（蠕动、分节运动）。环肌和纵肌的由上而下依次发生的推进性收缩运动，可将内容物推进直肠，排出体外。②肌层运动的起搏细胞（Cajal细胞），存在于环肌间，可控制肠壁平滑肌收缩时机。③结肠壁内神经丛，包括黏膜下神经丛（Meissner神经丛）和肌间神经丛（Auerbach神经丛）。肠神经系统在形态和功能上都与自主神经不同且相对独立，它与中枢神经系统在传递感觉和发放冲动以达到协调一致方面极为相似。

2）结肠的运动形式

非推进性分节运动：又称袋状往返运动，由环肌无规则的收缩活动引起。它在不同部位交替反复发生。这种运动使肠内容物向两个方向缓慢地往复移动而不向前推进，但使内容物受到混合、搓动。空腹时这种运动形式多见。

推进性分节运动：是振幅很小的活动，是一个结肠袋的收缩，将内容物推进到下一个结肠袋，其推动的频率为3～8次/min，以盲肠、升结肠频率较高，远段结肠频率逐渐降低；这种运动可将肠内容物向两个方向推动，出现逆行的机会是顺行的2/3，在胆碱能刺激和摄食时增强，睡眠时减弱。

集团运动：是一种长段结肠（10～40cm）的环状肌收缩，结肠袋消失，肠管变细，每次持续2～3秒后恢复原状，每日发生2～3次，多在进食或排便时出现，从结肠肝曲开始。结肠通过这样逐段的集团运动，使肠腔内的粪便排到直肠。

多袋推进运动：几个节段大致同时收缩，将其中一部分或全部内容物推到邻近的一段结肠，并使结肠袋消失。随后接收内容物的远段肠管也以同样的方式收缩，这样使肠内容得到较快的推进。进食后，多袋推进运动增多。

蠕动：结肠的蠕动和小肠相似，但速度比小肠慢。结肠的蠕动将肠内容物以1～2cm/min的速度向前推进。收缩波前面的肌肉舒张，后面的保持收缩，使该段肠管闭合排空，可持续5分钟～1小时。

逆行性蠕动：有关人类是否存在逆行性蠕动一直存在争议。早期仅在哺乳动物上证实存在。近来越来越多的证据表明人体近段结肠确实存在逆行性蠕动。结肠的逆行性蠕动主要发生在近段结肠，以利于肠内容物的进一步混合和水分吸收。钡剂灌肠检查时，仅在远段肠管做少量低位灌肠，2～3小时后可见脾曲甚至横结肠有钡剂显影，因此，远段肠管亦存在逆行性蠕动。

（5）免疫功能：

肠道黏膜是人体最大的免疫器官。肠道免疫反应是受免疫调节细胞调控的固有免疫和获得性免疫机制共同作用的局限性免疫反应。黏膜上皮细胞和髓系固有免疫细胞参与肠道免疫反应。结肠黏膜固有层疏松结缔组织中存在淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞和肥大细胞等免疫细胞，此外还有派尔集合淋巴结（Peyer patche）、结肠区域淋巴结。它们参与结肠的体液免疫和细胞免疫，特别是分泌型IgA（SIgA），对微生物抗原、食物性抗原及肠道自身组织抗原均具有免疫活性。有研究结果显示，HD术后小肠结肠炎患儿肠道SIgA分泌减少，肠道免疫功能减弱。

（五）结肠的血管

1.结肠的动脉血供

一般来说，横结肠、肝曲、升结肠、盲肠的血液供应来自肠系膜上动脉分出的结肠中动脉、右结肠动脉和回结肠动脉，而降结肠、乙状结肠则由肠系膜下动脉分出的左结肠动脉和乙状结肠动脉供血（图2-5）。

（1）肠系膜上动脉

1）结肠中动脉：

主要起源于肠系膜上动脉，但极少数也可起源于腹腔动脉、肠系膜下动脉或直接起自腹主动脉，主要分支分布于横结肠。结肠中动脉一般距胰腺下缘1cm处单干起源于肠系膜上动脉的右侧壁，极少数结肠中动脉缺如，也有双干或3干者，也有与右结肠动脉共干者。结肠中动脉发出后，越过十二指肠水平段的前方，于右上方进入横结肠系膜。根据分支的高低及分支间的吻合情况，可将单干结肠中动脉分为3型。

Ⅰ型：在横结肠系膜内分出2支或3支，形成1～3级动脉弓，右支分布于横结肠右1/3和结肠肝曲，左支横贯横结肠系膜，分布于横结肠左2/3，并与左结肠动脉升支吻合。

Ⅱ型：发出后立即分出左右两支，右支分布于横结肠右半，左支分布于横结肠左半。

Ⅲ型：发出后向右上方走行到横结肠边缘才分出左右支，在分支间缺乏动脉吻合。

结肠中动脉与其他结肠动脉常有吻合：①右支与右结肠动脉的升支在肝曲处吻合；②右支与回结肠动脉的结肠支吻合；③左支与左结肠动脉的升支吻合；④左支与副结肠中动脉吻合。所以，当术中不慎损伤结肠中动脉时，不一定会影响其血供，要仔细观察肠管颜色，以决定是否要进行肠段切除。

2）副结肠中动脉：

若由肠系膜上动脉发出双干的结肠中动脉时，其中走向左侧的一支成为副结肠中动脉；副结肠中动脉有时与右结肠动脉共干，其左右分支分别与左结肠动脉升支和结肠中动脉左支吻合。有副结肠中动脉的患儿，手术损伤结肠中动脉左支时对横结肠血供影响不大，但这种吻合使得横结肠系膜左侧的无血管区变小，故在行胃空肠吻合或胆肠Roux-Y吻合时应注意。

3）右结肠动脉：

在结肠中动脉起点下方起自肠系膜上动脉，或与结肠中动脉共干起始，经腹后壁腹膜深面右行，在靠近升结肠左缘处分为升、降支。升支上行与结肠中动脉右支吻合；降支下行与回结肠动脉的上干吻合。该动脉发出小支分布于升结肠上2/3部和结肠肝曲。

4）回结肠动脉：

为肠系膜上动脉发出的第3个分支，主要分支分布于末端回肠和盲肠；与右结肠动脉和回肠动脉分支均有吻合。

（2）肠系膜下动脉：

肠系膜下动脉在L₃水平于腹主动脉前壁发出，走行1～3cm后分出左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉。

1）左结肠动脉：

为降结肠的供血动脉，一般为1支，由肠系膜下动脉发出，随后分出升支和降支。升支可越过脾曲与结肠中动脉的左支吻合；降支向下走行与乙状结肠动脉的分支吻合。该动脉极少起自肠系膜上动脉，也可能与乙状结肠动脉共干，亦有缺如者由副结肠中动脉左支代替。

2）乙状结肠动脉：

为肠系膜下动脉的第二分支，少数亦可由左结肠动脉分出，随后分出升支和降支。升支与左结肠动脉的降支吻合；降支与直肠上动脉的分支吻合。

（3）边缘动脉：

是从回结肠开始，沿着升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠和乙状结肠的内侧缘到直肠上端的各结肠动脉分支之间相互吻合而形成的动脉弓（图2-5），实现了肠系膜上、下动脉的相互交通，该动脉弓位于结肠系膜内。肥胖者系膜脂肪组织厚，动脉弓埋于其内难以被发现，但有由动脉弓发出的边缘动脉支分布于各肠段的肠壁，因此，进行结肠肠段切除时应注意保护边缘血管。有5%～10%的病例在结肠脾曲处左结肠动脉与横结肠动脉之间无吻合支，故在常见型HD拖出术时，离断肠系膜下动脉前应先阻断血流观察降结肠血供情况。

边缘动脉的终末支称直动脉，有长支和短支两种。长支在系膜缘（或结肠带）处，或在长支的起点附近又分为前后两支，沿结肠的前后面，经浆膜与肌层至对系膜缘，终支分布于对系膜面的1/3肠管，最后前后2支在独立带与网膜带之间构成血管吻合；短支起于边缘动脉或长支，一般2～3支，在系膜缘立即穿入肠壁，供应系膜面的2/3肠管（图2-6）。长支和短支共同为结肠壁的系膜面供血，而其余部分仅由长支供血，故在肠壁做纵行切口时，宜在独立带和网膜带之间进行。长支在结肠带附近分支进入肠脂垂和肠壁，手术分离肠脂垂时避免过度牵拉伤及长支主干。有报道称，损伤1支长支可使肠管坏死2.5cm。因此，结肠切除时为了保留足够的直动脉，边缘动脉应在肠管离断远端1cm处结扎。

需要说明的是，乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉并无边缘动脉交通，成为萨德克临界点（Sudeck critical point），行拖出术时应注意对此血管的保护。

2.结肠的静脉回流（图2-7）

各段结肠静脉均与动脉伴行；左半结肠的静脉（直肠、乙状结肠、降结肠）汇入肠系膜下静脉经肠系膜上静脉或脾静脉，最后回流到门静脉；右半结肠的静脉（回结肠、阑尾、盲肠、升结肠、横结肠）则经肠系膜上静脉直接回流到门静脉。

（六）结肠的淋巴

1.结肠的淋巴引流

从结肠各段肠壁淋巴液到淋巴管，均循序沿着各自的血管走行，到达相应的淋巴结，然后经肠系膜上动脉根部和肠系膜下动脉根部淋巴结至腹主动脉旁淋巴结，再注入胸导管。各组淋巴结之间及邻近的淋巴结均有广泛联系，回盲部的淋巴还可经胰腺前方到达幽门下淋巴结。

2.结肠的淋巴结分布（图2-8）

（1）结肠上淋巴结：

位于结肠壁上的肠脂垂内。

（2）结肠旁淋巴结：

位于结肠系膜缘，伴着边缘动脉分布。

（3）中间淋巴结：

沿着结肠右、中、左动脉分布。

（4）中央淋巴结：

沿着肠系膜上动脉和肠系膜下动脉分布。

（七）结肠的神经

结肠的神经分布见图2-9。

1.交感神经

结肠的交感神经主要来源于肠系膜上丛和肠系膜下丛。肠系膜上丛为腹腔丛向下的延续，位于肠系膜上动脉根部。肠系膜上丛的上部有肠系膜上神经节，来自脊髓第10胸节至第3腰节侧角内的交感神经节前纤维在此换元，节后纤维形成次级神经丛，伴随肠系膜上动脉的分支分布于阑尾、升结肠和横结肠右半。肠系膜下丛位于肠系膜下动脉根部，内有肠系膜下神经节。来自脊髓第1～3腰节侧角的交感神经节前纤维在此换元，节后纤维形成次级神经丛，随肠系膜下动脉分支分布于横结肠左半至直肠上部。

2.副交感神经

右半结肠的副交感神经一般认为来自右迷走神经的腹腔支。该支参加腹腔丛和肠系膜上丛后，伴肠系膜上动脉及其分支分布于盲肠、阑尾、升结肠及横结肠右半。左半结肠的副交感神经来自脊髓第2～4骶节侧角，经骶神经出脊髓后合成盆内脏神经至下腹下丛。这些神经纤维除分布于直肠、膀胱等盆腔器官外，其中部分纤维上行，经上腹下丛到肠系膜下丛，伴肠系膜下动脉及其分支，分布于结肠脾曲、降结肠、乙状结肠及直肠上部。

3.结肠传入神经

结肠的传入神经纤维混合在交感和副交感神经（迷走神经或盆内脏神经）中，其神经元胞体在脊神经节或脑神经节内。一般来说，肠的痛觉是经交感神经传导的，该神经纤维的神经元位于脊神经节，并经后根入脊髓。右半结肠痛觉经右侧交感神经传入，左半结肠至直肠乙状结肠交界处的痛觉经左侧交感神经传入，而直肠则经副交感（盆内脏）神经传入。内脏的病变信号传入脊髓低级中枢后可引起相应节段支配范围的牵涉痛，如阑尾炎症的疼痛由内脏感觉纤维经腹腔丛和内脏小神经传入脊髓第10胸节，引起第10胸节躯体感觉分布区域的脐周部位牵涉痛。

二、直肠的解剖

（一）直肠肛管的发生

直肠肛管均由3个胚层发生而成。胚胎发育到第5周后，在尿囊与后肠形成的泄殖腔壁之间有由中胚层组织形成的尿直肠襞，并逐渐向尾侧推进，最后与泄殖腔壁相连，将泄殖腔分隔成腹背互不相通的两个腔，腹侧为尿生殖窦，背侧为直肠；尿生殖膜也被分隔成尿生殖膜和背侧的肛膜。这样尿生殖器官与直肠就完全分开了，反之就会发展成为各种先天性肛门直肠畸形。胚胎第8周时，肛膜破裂，后肠与肛管打通，肛窝形成肛管和肛门，肛膜的遗迹即为齿状线上肛乳头。肛膜未破亦会形成先天性直肠肛门畸形。

（二）直肠的结构

直肠是大肠末端的固定部分，位于盆腔内，固定在盆腔腹膜的结缔组织中，与乙状结肠相接，有储存粪便的作用，在新生儿长5.2～6cm，约10岁时可达成人长度，为12～15cm，小儿直肠随年龄不断变化（表2-2）。

直肠上下端固定于正中线的位置，中部则突向左前方；直肠的上下段较窄，中段扩大成直肠壶腹。目前近端和远端直肠的定义存在争议，解剖学认为直肠起止为S₃水平和齿状线，但外科学认为直肠起止点分别为是骶岬和肛门直肠环的肌肉。直肠上段指骶岬至S₂下缘，其前方和两侧被腹膜覆盖，后方为结缔组织、淋巴管、血管与后腹膜间隙相连的直肠系膜；直肠中段指S₂下缘至腹膜反折，只有前方被腹膜覆盖，然后向前反折覆盖于膀胱和子宫，形成直肠膀胱陷凹及直肠子宫陷凹（道格拉斯腔）；其后壁及直肠下段完全位于腹膜外。

1.直肠的形态

（1）直肠曲：

直肠在矢状面有2个弯曲。直肠沿骶尾骨的前方下降，形成一个弓向后方的弯曲，称直肠骶曲；直肠绕过尾骨尖，转向后下方，又形成一个向前的直肠会阴曲。此2个弯曲为肠镜检查必须要注意的解剖特点。直肠在冠状面有3个侧曲，较高的和较低的侧弯凸向右侧，中间的侧弯凸向左侧（图2-10）。直肠侧曲游离可使直肠延长，在直肠肛门手术中有重要意义。

（2）直肠会阴曲：

又名肛直肠角或直肠角。其正常值在非排便时平均为90°，排便时137°。直肠会阴曲是由U形的耻骨直肠肌悬吊而成。排便时耻骨直肠肌松弛，此角变大（图2-11）。

（3）直肠瓣：

是直肠壶腹内呈半月形的黏膜横皱襞，又称Houston瓣，一般有3个。直肠瓣由黏膜、黏膜下层、环肌和纵肌组成，在此处取活检致穿孔的危险性最低。上瓣一般位于直肠乙状结肠交界处，中瓣位置最为恒定，位于腹膜反折水平，最下的一个瓣在直肠充盈时消失，空虚时明显，易在直肠指诊时被误认为新生物。

2.直肠壁的组织结构

直肠壁的组织结构与结肠相同。直肠全层由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜4层（图2-12）。

（1）黏膜层：

分为黏膜、黏膜固有层、黏膜肌层（又称黏膜肌板，由2～3层纵行平滑肌构成）。黏膜较厚，血管丰富。黏膜层存在肠腺，分泌腺液。黏膜固有层有小支静脉丛。黏膜肌层是Treitz肌，网络内痔静脉丛的一层。

（2）黏膜下层：

此层极为松弛，易与肌层分离。内有疏松结缔组织和直肠上动脉、静脉分支。齿状线附近含丰富的窦状静脉丛（包含内痔静脉丛）。

（3）肌层：

直肠的肌层为不随意肌，外层是纵肌，内层是环肌。在相当于耻骨直肠肌下缘平面直肠环肌形成逐渐增厚的内括约肌，向下延续至括约肌肌间沟（内括约肌最肥厚部分，自齿状线上约0.5cm向近端延续，宽约1.5cm）。外为直肠纵肌，向下分出一束肌肉，组成联合纵肌的内侧纵肌，进入外括约肌间隙，内侧纵肌是直肠黏膜下脓肿的通道。

（4）外膜：

直肠前壁、两侧壁有腹膜，外侧壁为浆膜层，其他部位的直肠外侧壁为结缔组织构成的外膜。

3.直肠的毗邻

直肠上前方有腹膜反折，男性有膀胱底、精囊和前列腺，女性有子宫。上后方为骶骨，直肠和骶骨之间有直肠深筋膜鞘，包括血管、神经和淋巴管等，如直肠上动脉、骶前静脉丛、骶丛。直肠两侧有输尿管，下前方在男性为前列腺，女性为子宫颈和阴道后壁，后下方有直肠后间隙、尾骨和耻骨直肠肌。直肠的最末端被外括约肌深层及肛提肌围绕。因此，在注射硬化剂时，不能注射得太多太深，否则会损伤前列腺发生血尿和尿痛；损伤阴道直肠隔会造成坏死或穿孔，发生直肠阴道瘘。

4.直肠与腹膜的关系

直肠近端1/3被前方及侧方的腹膜覆盖，中间1/3仅是在前方被腹膜覆盖并反折成直肠膀胱陷凹（男）或直肠子宫陷凹（女）。下1/3全部位于腹膜外，使直肠在腹膜内外各占一半。直肠后方无腹膜覆盖。成人腹膜反折部距离肛缘约9.6cm，与直肠腔内中段直肠瓣平齐。一般肛门镜的长度为8cm，即据此设计而成。损伤腹膜反折以上的直肠会导致腹膜炎和腹腔脓毒血症。

5.直肠的筋膜附件

骨盆四周和底部由内盆腔筋膜壁层覆盖，延伸至内脏成为盆腔脏层筋膜。直肠深筋膜主要分布在直肠腹膜外的侧面和下面。远端筋膜形成外侧韧带或向直肠侧面的延伸。这些横向延伸的筋膜没有与很重要的结构相连，但是与直肠中动脉（其存在有一定争议）和盆腔神经丛都有密切的关系。在多达25%的人群中，直肠中动脉分出小分支，供应横向延伸筋膜的一侧或两侧。在直肠的游离中，这个位置可能发生动脉出血。向内侧横向牵拉直肠可能引起二次牵拉性损伤致后下腹下丛横断，导致术后勃起功能或膀胱功能障碍。

（1）直肠筋膜囊：

也称直肠深筋膜，由覆盖髂内血管的筋膜分裂包围而成。覆有腹膜部分的直肠筋膜囊不明显，而直肠的腹膜外部分则很清楚。此层筋膜含有痔上血管、神经及淋巴管。直肠筋膜后层与骶前筋膜之间为直肠后间隙，内有疏松结缔组织，易于分离。

（2）直肠系膜：

是对于连接肠管的双层腹膜皱襞而言。而直肠上端自骶岬平面开始后壁早已失去腹膜，因此，从解剖学上讲，直肠是没有系膜的。直肠系膜只是个外科概念。Heald所述的直肠系膜是指筋膜囊所包绕的直肠后方及两侧呈半环状的结缔组织，内含丰富的血管、神经、淋巴组织和脂肪组织。筋膜囊和盆筋壁层之间存在着无血管的“神圣界面”。

直肠系膜内的神经有腹下神经和盆内脏神经，前者在骶岬处中线旁1cm，同侧输尿管内侧2cm；后者多自S_2～4前孔发出，向下向前走行3cm，分支进入直肠系膜。腹下神经对于膀胱功能及射精功能至关重要，而盆内脏神经主要负责阴茎的勃起。系膜内血管主要是直肠下动脉，在距中线4cm处跨过第3骶神经的近侧。

在直肠切除术中损伤骶骨前盆腔筋膜壁层会导致连接椎体静脉的骶骨前静脉出血。切除的最佳平面是骶骨前方和直肠深筋膜后方的无血管平面，即Heald所指的“神圣平面”（图2-13）。

（3）Denonvilliers筋膜：

即腹膜会阴筋膜或尿直肠隔，也称邓氏筋膜。1836年，法国学者Denonvillier首次描述直肠与精囊之间有一层类似肉膜样的膜，故得名。它是盆脏筋膜增厚部分，此筋膜很易辨认，下起会阴筋膜，向上与直肠子宫陷凹处的腹膜相连，然后向侧方与环绕血管和下腹下丛的结缔组织融合（图2-14）。该筋膜分两层，较厚的前层附着于前列腺精囊表面，后层与直肠间有一层薄的疏松结缔组织。在游离直肠下段时若未辨认出Denonvilliers筋膜前层而在两层之间操作，将导致泌尿系统损伤或阴道后壁损伤。

女性的Denonvilliers筋膜位于直肠阴道之间，称直肠阴道隔，较薄，不分层，向下呈楔形，由直肠阴道之间的盆内筋膜及肛提肌部分中线交叉纤维组成。若游离损伤、不良排便习惯或发育不良，直肠前壁可疝入阴道，形成直肠前突。避免前列腺周围神经丛损伤的最好方法是提前分离直肠和精囊之间的直肠中间部分。切口在精囊的外侧缘，然后向下和向后扩张可避免损伤神经血管束。

（4）骶前筋膜（Waldeyer筋膜）：

位于直肠和骶骨之间，是盆腔壁层筋膜增厚部分，骶骨前覆盖神经、骶正中动脉及骶骨前静脉丛的骶前筋膜（图2-15），即为瓦尔代尔筋膜（Waldeyer's fascia）。在骶前筋膜和直肠深筋膜（筋膜囊）之间为一个无血管间隙，其深面是骶前静脉丛和骶正中动脉。因此，该间隙是游离直肠后壁的最佳间隙。骶前静脉丛无瓣膜，通过椎体静脉与椎内静脉系统交通。在截石位时，骶前静脉丛的压力可达下腔静脉正常压力的2～3倍，且损伤后残端因周围组织牵拉开放或缩入骶孔，出血量多且不易止血，难以处理。

（5）直肠骶骨韧带：

是直肠末端朝向前下方增厚的筋膜反折，从骶前筋膜S₄水平到达直肠上方的直肠深筋膜，是直肠后壁远端的解剖标志。

（6）直肠侧韧带：

位于直肠下段前外侧，在腹膜和肛提肌之间，周围充满纤维脂肪组织，这些纤维成分是盆腔筋膜的一部分，由直肠外侧壁连至盆壁形成直肠侧韧带，它是直肠固定于骨盆的最坚固的支持物（图2-16）。在女性，侧韧带分两层，一层在直肠后方，另一层在直肠及阴道之间。在男性，侧韧带包绕直肠、前列腺和膀胱。直肠下血管经侧韧带达直肠。盆内脏神经在侧韧带内有许多细小分支，游离直肠时应注意保护。

6.直肠周围间隙（图2-16）

肛门、直肠周围有许多蜂窝组织间隙，间隙内含丰富的血管、淋巴管、脂肪和结缔组织，易发生感染和形成脓肿。按位置大致分为肛提肌上间隙和肛提肌下间隙。

（1）肛提肌上间隙

1）骨盆直肠间隙：

位于肛提肌上方直肠两侧，因其位置较深，顶部和内侧又为软组织，故一旦感染积脓，不易察觉，直到感染经坐骨直肠间隙交通蔓延至肛周。

2）直肠后间隙：

在直肠壁后方与骶骨之间，从前向后依次存在3个筋膜层，分别为覆盖直肠系膜的直肠深筋膜、骶前筋膜、梨状肌筋膜和骶骨骨膜的融合筋膜。它们与直肠前方的Denonvilliers筋膜在直肠周围形成两个连续的筋膜环：直肠深筋膜和Denonvilliers筋膜后部组成的覆盖直肠系膜的筋膜环；骶前筋膜和Denonvilliers筋膜前部组成的环绕在直肠周围的第二筋膜环，这一筋膜环将直肠周围间隙分为直肠后间隙和骶前间隙。

（2）肛提肌下间隙

1）黏膜下间隙：

位于肛管黏膜与内括约肌之间，向上与直肠的黏膜下层相续，间隙内有黏膜下肌、内痔静脉丛与痔上动脉的终末分支；下部与中央腱的纤维相续。黏膜下间隙借内括约肌的联合纵肌纤维与括约肌内侧间隙交通。

2）肛管后浅间隙：

位于肛尾韧带的浅面，是肛裂引起的皮下脓肿的常见位置，一般不会蔓延至坐骨直肠间隙和肛管后深间隙。

3）肛管后深间隙：

即Courtney间隙，位于肛尾韧带深面，与两侧坐骨直肠间隙交通，是左右坐骨直肠窝脓肿交通的通道。

4）肛管前浅间隙：

位于会阴体的浅面，与肛管后浅间隙相通，一般感染只局限在邻近皮下组织。

5）肛管前深间隙：

位于会阴体深面，较肛管后深间隙小。

6）皮下间隙：

位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间，内侧邻肛缘内面，外侧为坐骨直肠窝。内有皱皮肌、外痔静脉丛和脂肪组织。皮下间隙借中央腱的纤维间隔向上与中央间隙相通，向内与黏膜下间隙分隔，向外与坐骨直肠间隙相续。

7）坐骨直肠间隙：

在肛管两侧，左右各一，上面为肛提肌，内侧为肛管壁，外侧为闭孔内肌及其筋膜。间隙内有脂肪组织和痔下神经通过。感染致间隙内积脓，张力过高，可穿破肛提肌，进入骨盆直肠间隙。坐骨直肠间隙与皮下间隙直接相通，还可沿中央腱的纤维隔与中央间隙相通，通过括约肌间隔与括约肌间隙相通。此间隙还可以向后经肛管后深间隙与对侧相通。

8）括约肌间隙（图2-17）：

有4个间隙，分别为内侧纵肌内侧隙、中间纵肌内侧隙、中间纵肌外侧隙、外侧纵肌外侧隙。

9）中央间隙（图2-17）：

位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间，环绕肛管下部一周，间隙内有联合纵肌的中央腱，中央间隙借中央腱纤维隔直接或间接与其他间隙交通。向外通坐骨直肠间隙，向内通黏膜下间隙，向上通括约肌间隙，并通过此间隙与骨盆直肠间隙相通。

（三）直肠的血管

1.直肠的动脉

直肠和肛管的血供来自直肠上动脉、直肠下动脉、骶正中动脉和肛管动脉（图2-18）。

直肠上动脉是直肠供血中最主要的一支，为肠系膜下动脉的终末血管，走行于乙状结肠系膜根部，经骶岬左前方下降至S₃高度，分为左、右两支，由直肠后面绕至两侧下行至直肠壶腹部分分成数支穿过直肠壁达黏膜下层，于黏膜下层形成毛细血管丛，供应齿状线以上的肠壁，并有许多小分支与直肠下动脉和肛门动脉吻合。

直肠下动脉来自两侧髂内动脉，沿直肠侧韧带，向内向前至直肠下段前壁，在黏膜下层与直肠上动脉、骶正中动脉和肛管动脉吻合。起点位于盆内脏神经的起点前，向前内走行，紧贴肛提肌上面，在同一高度进入直肠。直肠下动脉还可以发自阴部内动脉、臀下动脉，终末分支主要分布于泌尿生殖器官。

骶正中动脉是腹主动脉的直接小分支，在腹主动脉分叉近端后壁发出，沿骶骨向下，供应直肠肛管后壁，与直肠下动脉吻合。

肛管动脉来自阴部内动脉，途经坐骨直肠窝分为数支，供应肛提肌、肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合（图2-19）。

另有观点认为存在直肠中动脉，自髂内动脉发出在骨盆直肠间隙内沿直肠侧韧带上方进入直肠，分布于直肠中下段，与直肠上、下动脉均有交通。

2.直肠的静脉

直肠的静脉主要来自两组静脉丛，即黏膜下静脉丛和外膜下静脉丛。黏膜下静脉丛位于直肠的黏膜下层，静脉丛呈横行环形排列，其旁支穿直肠肌层，在外膜下形成大量的斜行静脉，即外膜下静脉丛。外膜下静脉丛位于直肠肌层的外面，较黏膜下静脉粗大，由稀疏、不规则的斜行静脉相互交织而成，直肠黏膜下静脉丛的血液汇集于此，经直肠上静脉入门静脉。

（1）直肠上静脉：

主要汇集齿状线上黏膜下静脉丛（内痔静脉丛），组成数支小静脉，在直肠中下段之间穿过肌层，在直肠两侧及后方合成直肠上静脉，进入肠系膜下静脉，再汇入脾静脉到门静脉。该静脉壁薄而无瓣膜，易受腹内压、直肠壁收缩、干结粪块压迫影响，发生静脉回流障碍，形成内痔。

（2）直肠下静脉：

主要汇集齿状线下肛管皮下及其周围各个间隙的静脉丛（外痔静脉丛），组成数支小静脉回流到阴部内静脉、髂静脉或直肠上静脉。

（四）直肠的淋巴

直肠的淋巴包括直肠的器官内淋巴管（黏膜层、黏膜下层及肌层的毛细淋巴管及淋巴管）和直肠的周围淋巴结（直肠旁、直肠上、骶、臀下、腹股沟浅淋巴结）。直肠的器官内淋巴管网在直肠壁外相互吻合、交织成丛。其较大的集合淋巴管汇入直肠周围淋巴结。直肠旁淋巴结的输出管沿直肠上动脉，分别汇入直肠上淋巴结，并随肠系膜下血管到达肠系膜根部附近，汇入肠系膜下淋巴结。另有侧方引流途径和直肠外丛的引流（图2-20）。

（五）直肠的神经

直肠的神经主要来自下部胸髓和上部腰髓的交感神经系、骶部副交感神经系及阴部神经丛3部分。前二者组成上腹下丛和下腹下丛，后者即盆丛，属于躯体神经，但从反射角度看，它与直肠的自主功能有关，排便活动不仅是不随意的自主神经反射，而且还受高级中枢的随意支配。

1.上腹下丛

位于L₅及S₁上部的前面，腹主动脉的末端及分叉处，常称为骶前神经，但很少聚集成单独的神经，常位于腰椎前方。上腹下丛纤维来自腹主动脉丛、肠系膜上动脉丛及交感干第3、4腰节分出的腰内脏神经；盆内脏神经的副交感纤维也经下腹下丛上升加入此丛。上腹下丛一般居于正中线偏左，被包于直肠系膜内，行径较长，易损伤。实验证实，损伤上腹下丛时，排便、排尿不受影响，但不能射精。因此，巨结肠等良性疾病手术时应紧贴直肠操作，避免损伤上腹下丛。

2.盆丛

位于直肠两侧，腹膜反折以下与肛提肌之间的腹膜外组织中，其延伸于宫颈后方部分称子宫阴道丛。其后缘为直肠前方，前缘在男性为膀胱后缘，在女性为膀胱阴道隔后，上缘在直肠输尿管末端与膀胱下动脉的分支交叉，下缘在肛提肌上面与直肠下动脉交叉。该神经丛沿盆侧壁下行，位于髂内动脉与直肠之间。血管分支贯穿盆丛，伴盆丛分支分布于盆腔器官。

3.盆丛的组成

盆丛的交感神经包括腹下神经（盆丛的分支）和骶内神经；副交感神经为盆内脏神经。腹下神经的左右两支由上腹下丛分出，沿髂内动脉内侧入盆丛后上角，起始处有最下的腰内脏神经与之连接。骶内脏神经起自骶部交感干神经节，一般由骶4节起源，与S₄神经发出的盆内脏神经汇合，从后下角进入盆丛。盆内脏神经又称勃起神经，是阴部神经丛的脏支，可来自S_2～5各神经根。该神经位于直肠侧韧带外侧，因此，侧韧带过于偏外切断时可能受损。

4.直肠的传入神经

直肠的内脏感觉神经末梢广泛分布于直肠黏膜，形成大量的内脏感受器，可感受压力、张力及各种化学刺激，但其痛觉不敏感。感受器分布不均匀，在直肠下1/3即齿状线上2～3cm最丰富，在施行切除手术时应尽量保留。直肠的感觉纤维随盆内脏神经传入到脊髓骶段。

（六）直肠在控便中的作用

1.直肠的顺应性

直肠可维持低压下的粪便储存。当直肠逐渐充盈，容量逐渐上升至300ml（成人）时，直肠内压不会上升，甚至反而下降，直到容量超过其最大耐受量，直肠内压才会明显上升，此种特性称为直肠顺应性，又称直肠抑制反射。顺应性过低可致大便失禁，而顺应性过高则会导致便秘。

2.维持结肠的储袋功能

结肠可容许其内的粪便和压力增加，只有当超过某一极点时才可激发蠕动，即所谓的储袋作用。因直肠的运动频率和收缩波幅均高于乙状结肠，这种反方向的压力梯度可阻止粪便下降，对维持直肠空虚、塌陷的状态有重要意义，对少量稀便和气体的控制也非常重要。若结肠储袋作用破坏，则结肠内粪便不断进入直肠，势必造成直肠内粪便堆积，压力上升，排便反射及便意不断产生，使肛门外括约肌和耻骨直肠肌过于疲劳而不能控制排便，引起大便失禁。

3.直肠的感觉

直肠感觉神经能觉察到50ml容量的球囊内增加5ml容量引起的充盈感。约100ml粪便充盈直肠即可引起便意。研究发现，即使括约肌完整存在，切除直肠仍可以出现控便障碍，说明直肠感觉在控便方面的重要作用。除肠壁内的感受器，耻骨直肠肌的前2/3及外括约肌的两侧亦有许多牵张感受器，直肠的充盈间接刺激这些感受器引起外括约肌收缩。最初可能是由于粪块刺激肠壁引起的无意识反射活动，当直肠的感觉刺激达到意识阈值，就会由随意性收缩来补充，接着对粪块和气体进行微细鉴别，以决定维持括约肌收缩还是放松。这一过程是通过耻骨直肠肌的意识性控制实现的。

（七）直肠的生理功能

直肠除在控便方面有重要作用外，还能吸收水分、氯化钠、葡萄糖、氨基酸、胆盐和一些药物（栓剂）；黏膜的杯状细胞分泌黏液，可保护黏膜和润滑粪便；直肠内蓄积的粪便和气体可使直肠膨胀引起便意。

三、肛管的解剖

肛管是肠道的末端，有复杂的解剖结构和独特的生理学特性。这也说明肛管在疾病的控制和易感性中起了至关重要的作用。肛管的长度变化取决于它的定义。肛管定义可分为解剖学肛管和外科学肛管。解剖学家认为肛管起止为齿状线和肛缘，又称皮肤肛管或固有肛管，前壁较后壁稍短，成人长3～4cm，无腹膜覆盖，周围有肛门外括约肌和肛提肌围绕；但外科医生认为肛管起止点分别为是肛门直肠环平面（肛直线）和肛缘，又称肌性肛管或临床肛管，成人长（4.2±0.01）cm（图2-21）。

（一）肛管的4线分界

肛管被4线分界：肛管内腔面有4条线，即肛皮线、肛白线、齿状线和肛直线。肛皮线和肛白线之间为皮带，痔带位于肛白线和齿状线之间，柱带位于肛直线与齿状线之间。

肛皮线：又称肛门口、肛门缘，是胃肠道的最低界限。肛缘的上皮末梢中有毛囊、腺体（如顶浆分泌腺）和其他一些常见的皮肤特征。这也是肛周化脓性汗腺炎和顶泌汗腺炎症的病灶部位。

肛白线：又称Hilton线，是肛管中下部交界线，正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，指检可触及一个明显的环形沟，称为括约肌肌间沟。括约肌间沟的宽度0.6～1.2cm，距肛门口上方约1cm，肉眼并不能辨认（图2-21）。行内括约肌松解术时，可以此沟为标志，切开肛管移行皮肤，挑出内括约肌在直视下切断。

齿状线：在肛管皮肤与直肠黏膜的交界处，有一条锯齿状的环行线，称齿状线或梳状线，在肛白线上方，距肛门缘2～3cm。此线是内外胚层的移行区，上、下方的上皮、血管、神经和淋巴管的来源完全不同，是重要的解剖学标志（图2-21）。85%以上的肛门直肠病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。

齿状线是内皮层（上方）和外皮层（下方）的锯齿状的结合部，并且与肛瓣相吻合，即为肛管的残余部分。齿状线近端有交感神经和副交感神经支配，动脉血供应来自下腹部血管。齿状线远端的神经受阴部神经躯体支支配，供血来自直肠肛管供血系统。肛管的上皮细胞包括齿状线上方的黏膜层和下方的皮肤层。手术时的肛管移行区（或是泄殖腔）是一条长0.5～1cm的黏膜层，在此处，肠道组织由柱状或立方上皮转换成肛门边缘的复层鳞状上皮。该过渡带是肛门肿瘤的起源。

齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠到达肛管后，齿状线区的神经末梢感觉到刺激，会反射地引起内、外括约肌舒张，肛提肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如术中切除齿状线，就会使排便反射减弱，出现便秘或感觉失禁。齿状线上、下结构的区别见表2-3。

肛直线：又称直肠颈内口或Hermann线，是肛柱的上端水平线，是直肠颈内口与直肠壶腹的分界线；在肛管直肠环同一平面上，是肛提肌附着处，也是外科学肛管的起始标志。在成人，外科学肛管指此处向近端延伸1.5cm。

肛管毗邻：肛管两侧为坐骨直肠窝，其前方男性有尿道膜部和前列腺，女性有阴道后壁和会阴体，后方有尾骨。

手术学意义：肛管皮肤特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑、色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊，即“三无”皮肤。术中要特别注意保护肛管移行皮肤。我国成人肛管周长约10cm，手术时应至少保留2/5，否则会造成会形成肛管皮肤缺损、肛门狭窄、黏膜外翻和腺液外溢。

（二）肛管内壁结构

肛管内壁一般分为3个区，即肛垫区、齿线区和栉膜区。

1.肛垫区

肛垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，称为肛门血管垫，又称肛门衬垫，通常称痔区或柱区。出生后肛垫就存在，是由扩张的窦状静脉、Treitz肌、胶原纤维和弹性结缔组织纤维组成。肛垫呈右前、右后、左侧3叶排列，如海绵状结构，类似勃起组织，有闭合肛管、节制排便的作用。正常情况下肛垫疏松地附着在肛管肌壁。当括约肌收缩时，肛垫像一个环状气垫，协助括约肌维持肛管的正常闭合，是肛门自制功能的重要部分。其中Treitz肌厚1～3mm，含有弹性纤维组织，对肛管直肠有重要支持作用，可防止黏膜脱垂。Treitz肌是肛垫的网络和支持结构，有使肛垫向上回缩的作用。如Treitz肌断裂，支持组织松弛，肛垫回缩障碍，从原来固定于内括约肌的位置下降，使内痔脱出或痔黏膜糜烂并发出血，形成外痔。

1975年，Thomson首次提出“肛垫”的概念，并认为因肛垫内动、静脉吻合血管调节障碍和Treitz肌退行性变，而导致肛垫肥大脱出，形成内痔。根据这一观点，国内外学者设计了Treitz肌或肛垫保存根治术，即通过注射硬化剂使痔静脉硬化萎缩，并使肛垫粘连固定，从而治疗内痔。

肛柱：为直肠下端缩窄，肠腔内壁的黏膜折成隆起的纵行皱襞，皱襞的突出部分为肛柱，又称直肠柱，有8～10个，长1～2cm，宽0.3～0.6cm，儿童比较明显。直肠柱是括约肌收缩的结果，在排便或直肠扩张时，此柱可消失。肛柱区域的黏膜由几层立方形细胞构成，由于存在黏膜下的痔静脉丛，所以黏膜呈暗紫色。齿状线上的这条长0.5～1.0cm的黏膜带是肛门过渡区或泄殖腔区域。在该区域以上，上皮细胞转变为单层柱状细胞，肉眼可见直肠黏膜特征性的粉色。

2.齿线区

肛瓣：为两直肠柱底之间的半月形黏膜皱襞，有6～12个。肛瓣是比较厚的角化上皮，没有“瓣”的功能。

肛窦：是肛瓣与两直肠柱底之间形成的凹陷隐窝，又称肛隐窝。即在肛瓣之后呈漏斗状的凹陷。肛窦口朝向直肠腔内上方，窦底伸向外下方，深0.3～0.5cm，有导管与肛腺相连。肛腺分泌的腺液在肛窦内储存，排便时直肠收缩，肛腺液与直肠黏膜下肠腺液混合，润滑粪便，使其易排出肛外。大便干燥用力时擦破肛瓣，或腹泻时稀便进入肛窦，可发生肛窦炎，再经导管蔓延成肛腺炎，继而扩散至肛管直肠周围各间隙形成脓肿；或沿肛管移行皮肤向下蔓延破溃后发生肛裂，再向下蔓延形成裂痔，破溃后又形成裂瘘，所以肛窦又是感染的门户。

当行肛周脓肿和肛瘘手术时，应查看肛窦有无红肿、硬结、凹陷和溢脓，来确定原发感染肛窦内口。肛瓣和肛窦数目与直肠柱相同，多位于后正中部，所以85%的肛窦炎发生在后部。

肛乳头：是肛管与肛柱连接的部位，沿齿状线排列的三角形上皮突起，多为2～6个，基底部发红，尖端呈灰白色，大小不一，系纤维结缔组织。Schutte认为可能是外胚层遗迹，或是后天产生的。还有学者认为是肛膜消失的痕迹。当肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激时，肛乳头可增生变大，形成肛乳头肥大或肛门乳头瘤，可误认为息肉和外痔。正常的肛乳头无须治疗，肛乳头肥大或肛门乳头瘤应积极治疗，肛裂手术时应一并切除。有学者将此处的解剖称为手掌和五指，手指如肛柱，指根连接处的指蹼如肛瓣，指蹼背面的小凹即为肛窦，掌指关节连成锯齿状线即为齿状线。该比喻形象且易于记忆。

肛腺：是肛窦下方的外分泌腺体。连接肛窦与肛腺的管状部分叫肛腺导管。肛腺导管顺着向外和向下的路线进入黏膜下层。这些导管的阻塞可能源于隐窝中外来物的聚集，从而导致肛周脓肿和肛瘘。1878年，Chiari最早提出肛腺的存在。因为个体差异和自身变异很大，所以不是每个肛窦都有肛腺，一般约半数肛窦有肛腺。与同一个肛窦相连的腺体一般为多个，而其中的隐窝互不相通。成人肛腺 4～10个，新生儿可达50个。多数肛腺都集中在肛管后部，两侧较少，前部缺如。5岁以下儿童多呈不规则分布。肛腺开口于窦底，平时分泌腺液储存在肛窦内，排便时可起润滑粪便的作用。由于该处常有存积粪便杂质，容易发生感染，引发肛窦炎。许多学者强调指出，肛窦炎是继发一切肛周疾病的根源。95%的肛瘘起源于肛腺感染。

3.栉膜区

栉膜：位于齿状线与括约肌肌间沟之间的环形平滑区，称为栉膜区，亦称梳状区。此区域内的肛管上皮组织及皮下结缔组织称为栉膜，亦称肛梳，宽1.0～1.5cm。栉膜病理增生所形成的纤维束称栉膜带，亦称肛梳带。栉膜带长3～8mm，厚平均约2.68mm。在慢性炎症长期刺激下，栉膜带可发生纤维性缩窄硬化，称为肛梳硬结。

肛管的皮肤部分由新生的鳞状上皮细胞组成，具有薄而光滑，色泽苍白，易拉伸，缺少毛发和腺体的特点。该部分一直被称为肛门梳或梳带。然而，Goligher指出纤维组织的环形带称梳带，在肛裂时被分割，提示肛门内括约肌的痉挛。

（三）肛区

以两坐骨结节为连线，向后至尾骨的三角形区域称为肛门三角，习惯上称为肛区，中间是肛门。肛门是消化道末端的开口，即肛管的外口，位于臀部正中线，在Miner三角之中（平时紧闭呈前后纵行，排便时张开呈圆形，直径可达3cm）。肛门周围有很多放射状褶皱，当排便时肛门扩张，褶皱消失。肛缘向后至尾骨尖之间形成一个纵沟，即臀沟，深浅不一，深者易潮湿感染。肛门边缘是一个3～5cm的薄的圆形区域，边缘的皮肤变厚，有毛囊、汗腺，属于正常的皮肤。

肛门三角和尿生殖三角（会阴三角）合成会阴区，其前方皮下有会阴浅筋膜和会阴体肌群；其后方臀沟下，肛缘向后至尾骨之间，有肛尾韧带，起固定肛门的作用。肛管被强有力的肌肉围绕，有内脏神经支配的内侧肛管，是固有基层内侧的环肌层的延伸，由肛门内括约肌组成；外部的肛管由躯体神经支配，由肛门外括约肌和耻骨直肠肌组成。

临床意义：齿状线以上的肛管由自主神经支配而不是躯体神经支配，因此，内痔的结扎相对无痛；肛门部神经丰富，感觉敏锐，手术时疼痛明显；排便后肛门收缩时褶皱复原，粪渣和细菌极易卷入褶皱内藏匿，因此术前消毒必须彻底。会阴三角前方皮下有会阴浅筋膜和会阴体肌群。如果切断，则肛门向后移位；会阴三角后方臀沟下，肛缘向后至尾骨之间，有肛尾韧带，肛门后脓肿或肛瘘手术切开时，若切断肛尾韧带，可造成肛门向前移位，影响排便。因此，手术时尽量做放射状切口，以免损伤这些组织及皱皮肌纤维。肛门皮肤比较松弛而富有弹性，手术时容易牵起，因而如切除过多肛门皮肤易造成肛门狭窄。

（四）控制排便肌群

控制排泄的肌肉群可分为3个功能组，分别为来自耻尾肌的侧压力、内外括约肌的闭合力和耻骨直肠肌的成角力。肛门内、外括约肌及肛提肌、耻骨直肠肌、联合纵肌和肛管直肠环与肛管有着复杂内在联系。

1.肛门内括约肌

肛门内括约肌是直肠环肌延续到肛管部增厚变宽而成，为不随意肌，属于平滑肌，肌束为椭圆形。上起自肛管直肠环水平，下止于括约肌肌间沟上方，是直肠平滑肌远端长2.5～4cm（小儿1～2cm）、厚约0.5cm的环状集合，环绕外科肛管上2/3周，其下缘距肛缘约1.0cm，受自主神经支配，肌内无神经节，具有能维持长时间收缩状态而不疲劳的特点。肛门内括约肌借其平滑肌特有的延展性，使肛门充分松弛。它又具有直肠环肌容易痉挛的特性，任何病理原因都能引起长时间的痉挛，长期痉挛就会发生肛门内括约肌失弛缓症，导致出口梗阻性便秘，甚至需要手术切除部分肛门内括约肌才能治愈。肛门内括约肌主要是参与排便反射，无收缩肛门的功能，手术时切断不会引起排便失禁，且能因松解而消除内括约肌痉挛引起的术后剧痛。所以，做环痔分段结扎术和肛裂手术时必须切断，防止术后肛门狭窄。须注意的是，麻醉后肛门松弛，肛门内括约肌下移，易误认为肛门外括约肌皮下部。它的最低点位于肛门外括约肌远端的上方。肛门内括约肌是平滑肌，肉眼观察为珠白色，肛门外括约肌皮下部是横纹肌，为淡红色，病理切片亦可鉴定。由于同时具有内在肌源性和外在自主神经源性，肛门内括约肌作为一种平滑肌，处于持续的最大收缩状态，成为抵御粪便和气体不自主逸出的天然屏障。

体格检查时可触及肛门内括约肌的低位环形边缘，距齿状线约1cm。可以看到或轻易地触诊到肛门内、外括约肌之间的沟纹，即括约肌肌间沟。在超声内镜下，肛门内括约肌是一条2～5mm的匀质低回声环形带。

2.肛门外括约肌

肛门外括约肌由横纹肌组成，围绕在肛门内括约肌之外，受脊神经支配。肛门外括约肌最初被认为有3个明显的分部，因被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过而分为皮下部、浅部和深部。实际上3者之间的绝对界线不是非常清楚。①深部：包绕在肛管上方，最上方纤维与耻骨直肠肌纤维混合，前方与会阴横肌纤维相延续。②浅部：呈椭圆形，包绕在肛门内括约肌的下半部，是括约肌中最稳定的一部分，前方附着在会阴体，后方与肛尾韧带相连。③皮下部：厚0.5～1cm，围绕在肛管皮肤区，在括约肌间沟下方。Goligher等将其描述为沿着耻骨直肠肌和肛提肌的简单、连续、呈漏斗状的骨骼肌层，而这种分布并没有明显的手术意义。最远端的部分（皮下部）附着皮肤，有纤维组织。

浅部通过肌纤维的延伸附着于尾骨，与结缔组织结合形成肛尾韧带，在此水平以上，深部与后方没有附着，而是通过耻骨直肠肌来维持。肛门外括约肌的最深层与耻骨直肠肌关系密切，而耻骨直肠肌通常被认为是肛提肌和肛门外括约肌复合体的组成部分。也有学者将肛门外括约肌分为2个部分：深层（对应前文的肛门外括约肌深部和耻骨直肠肌）和浅层（对应前文的皮下和浅层括约肌）。Shafik提出3U环形系统，但未在临床实践中得以证实。

肛门外括约肌更像是一个肌肉单元，由肛尾韧带向后连接至尾骨，向前连接至阴部，而不是分为层状或板状。尽管如此，肛门外括约肌在男女之间布局的差异已有报道。在男性，肛门外括约肌的上半层被前方的联合纵肌包绕，而下半层被其交叉环绕。在女性，整个肛门外括约肌被来源于纵向肌和肛门内括约肌的组合肌纤维包裹。在前方，肛门外括约肌的纤维组织嵌入会阴中心腱，合并一些纤维，与会阴横肌延续。肛门外括约肌受S_2～4神经的肛门神经及会阴神经支配。

耻骨直肠肌的一些纤维向下延伸，与直肠外纵肌纤维融合，呈裙状下垂，形成肛门内、外括约肌之间的联合纵肌袖（conjoint longitudinal coat），随肛周下降，固定在肛周皮下结缔组织中。联合纵肌最后分为10～12个弹力纤维隔，放射状延伸为3个部分，其中大部分进入肛门外括约肌皮下部，并固定在肛周真皮；外侧部分纤维穿过外括约肌浅部和皮下部，消失在肛管坐骨大切迹窝内；内侧部分纤维贯穿内括约肌，附着于肛管黏膜下层和括约肌肌间沟的皮下。

在肛管直肠交界部，耻骨直肠肌、肛门外括约肌和内括约肌深部组合成一个肛直肠环，围绕着肛管直肠的侧后方形成袢状将肛直肠向耻骨方向牵拉，使肛直肠角变锐，此袢的任何部位损伤都会引起肛门失禁。腰交感神经支配着肛门的控制能力，使直肠壁松弛，肛管张力增加。盆腔内脏神经的副交感神经纤维支配着排便，使直肠壁收缩，肛门松弛。

超声内镜下，不考虑混合线性回声，耻骨直肠肌和肛门外括约肌主要呈高回声，平均厚约6mm（厚度范围5～8mm）。两者之间以部位、形状和局部解剖加以区别。近年来，已通过肛门内镜和螺旋状磁共振成像对活体和健康受试者的肛门括约肌复合体清晰地呈现。这些检查提供了肛门括约肌的三维图像，有助于显示不同性别间肛门外括约肌的布局差异，揭示经阴道分娩时肛门括约肌的破坏和改变。此外，肛门外括约肌有某种程度的“解剖学不对称”，从而导致了在肛门测压中发现的“房舍形”和纵向的“功能不对称”。

肛门括约肌的作用是在静止时持续性收缩，闭合肛管，防止外物进入，在排便时肌肉松弛，使肛管扩张，协助排便或随意控制，切断粪便，终止排便。非自主的排泄控制机制由静息张力决定，而这种静息张力是通过肛门内括约肌维持，为非自主性的，亦可反射性地与处于静息状态下的肛门外括约肌的收缩活动来放大这种静息张力。在强迫性失禁的情况下，如腹腔内压力增高和直肠膨胀，肛门外括约肌和耻骨直肠肌反射性地、自主地收缩可防止排泄物的漏出。

由于肌肉疲劳，肛门外括约肌的最大自主收缩仅能维持30～60秒。然而，肛门外括约肌和盆底肌不像其他骨骼肌那样在静息状态下完全舒张，它们在马尾水平通过反射弧维持无意识的静息电位。已有组织学研究发现，肛门外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌以Ⅰ型纤维为主，这种纤维具有紧张收缩的骨骼肌特性。

3.肛提肌

肛提肌也称盆膈，是构成骨盆腔底部的宽大肌群。由3组不同的横纹肌组成，包括髂尾肌、耻尾肌和耻骨直肠肌。肛提肌由在盆面的骶骨底部神经（S₁、S₂和S₄）和膈面的阴部神经分支支配。髂尾肌起于坐骨棘和闭孔筋膜后方，止于骶骨的最后两段和尾骨。耻尾肌起于闭孔筋膜的前半部分和耻骨后面。耻骨直肠肌起于耻骨联合和泌尿生殖膈上方的筋膜，另一端由肌肉紧密地连接至直肠后方，形成一个“U”形袢使直肠悬吊在耻骨上。强有力的盆底结构支撑着盆腔器官，并与错综复杂的骨盆括约肌共同控制排便和组成控制肛门的主要肌肉。

4.三肌袢系统

1980年，Shafik根据肌束方向、附着点和神经支配不同，将肛门外括约肌分为3个“U”形袢，即尖顶袢、中间袢、基底袢，基本上得到了学术界的公认（图2-22）。①尖顶袢：为外括约肌深部与耻骨直肠肌融合而成，绕过肛管上部的后方，向前止于耻骨联合，由肛门神经（痔下神经）支配。②中间袢：即外括约肌浅部，绕过肛管中部的前方，向后止于尾骨尖，由S₄神经的会阴支支配。③基底袢：即外括约肌皮下部，绕过肛管下部的后侧方，向前止于近中线的肛门皮肤，支配神经为肛门神经。

三肌袢的重要生理作用表现在闭合肛管、蠕动性排便和单袢节制。①闭合肛管：由于3个肌束走向的明显不同，收缩时3个肌袢各以相反的方向压缩和闭合直肠颈和固有肛管。②蠕动性排便：由于3个肌袢各自的支配神经不同，故可以交替收缩，向下推移粪便将粪便推出体外。如果要中断排便，则肛门外括约肌三肌袢可以产生逆行蠕动。③单袢节制：肛门外括约肌的3个肌袢有各自独立的附着点、肌束方向和支配神经，并且分别包在各自的筋膜鞘内。任何1个肌袢都能独立地执行括约功能，除非3个肌袢全部破坏，只要保留1个肌袢就不会出现大便失禁，故也有人提出了“单袢节制学说”。如果能够将三肌袢加以分离，单独切断其中任何1个肌袢对肛门自制功能并无严重影响。但也有学者对该学说持否定态度。

（李　帅）