【讨论】

1.什么是白大衣高血压

白大衣高血压（white coat hypertension，WCH）最早由Pickering医生在1988年提出，也有人用“孤立性诊室内高血压”（isolated clinic hypertension）来描述诊室血压增高而动态血压正常这一现象。2005年美国心脏协会指南关于WCH的定义是指成人在未服用任何降压药物的条件下由医务人员测量的诊室血压≥140/90mmHg，而清醒状态下动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）或家庭血压监测（home blood pressure monitoring，HBPM）所测得的平均血压<135/85mmHg。而根据不同的诊室外血压测量结果，进一步将WCH分为部分WCH（partial WCH，诊室血压高而ABPM或HBPM正常）和真性WCH（true WCH，诊室血压高而ABPM和HBPM均正常）两种。

2.发生白大衣高血压的原因

关于WCH的发生机制目前尚不清楚。调查显示WCH患者存在以下特征：女性、不吸烟者、老年人的发生率更高；常伴随血脂、血糖等代谢紊乱；也常见于医疗环境中处于高度紧张的患者。基于上述WCH的分布特征，在发病机制上存在以下几种看法：与交感神经的过度活跃有关；情绪因素（如焦虑、应激等）也可能是WCH发生的机制之一；WCH与血脂异常、空腹糖耐量异常、超重关系密切，随着年龄的增长，WCH、血脂异常、空腹糖耐量异常、超重患病率的变化趋势基本一致，并且发现体重指数下降后，WCH的患病率也随之下降，WCH可能是代谢综合征的初期表现。

3.白大衣高血压的临床意义

WCH与靶器官损害之间的关系一直存在争议。既往认为WCH是良性的，不会加重靶器官损害的程度。近年来，越来越多的研究发现WCH与靶器官损害有关，其损害程度介于正常血压和持续性高血压之间。例如WCH较正常血压者具有更高的左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）。在血管损害方面，调查发现WCH患者的大动脉顺应性不如正常血压者。WCH与主动脉硬化相关，主要表现为大动脉厚度增加及弹性下降和中心动脉压升高，这与持续性高血压患者引起的大动脉改变一致。

在心血管事件方面，仍然没有确定WCH是否是心血管事件的危险因素。在心血管结局的动态血压国际数据库（international database on ambulatory blood pressure in relation to cardiovascular outcomes，IDACO）中没有证据表明WCH患者（无论是否接受治疗）的心血管事件发生风险增加。在亚洲人群中，Ohasama研究显示发现真性WCH患者首次脑卒中风险是血压正常者的1.38倍，部分WCH患者首次脑卒中风险是血压正常者的2.16倍。WCH是否能增加心血管事件的发生受到人种、诊断方法、研究设计等诸多因素的影响，未来还需要更多的调查进行确认。

4.如何诊断白大衣高血压

2014年欧洲高血压学会动态血压监测实践指南进一步更新和完善了诊断标准，建议用诊室血压和24小时血压平均值来诊断WCH，即患者未服用任何抗高血压药物情况下诊室血压≥140/90mmHg，动态血压全天平均血压<130/80mmHg，白天平均血压<135/85mmHg，夜间平均血压<120/70mmHg；或诊室血压≥140/90mmHg，家庭测量血压均值<135/85mmHg。诊室血压要求为非同一时间至少3次由专业医务工作人员所测。ABPM和HBPM两种诊室外血压测量方法的选择取决于医疗条件、费用成本和患者意愿等因素。通常情况下HBPM可能在基层卫生中心更多应用，而ABPM主要在上级专科医院进行。但应注意的是，如果患者不熟悉血压自我测量方法、依从性差或精神焦虑，则HBPM并不合适。

5.白大衣高血压患者治疗原则

目前，还缺乏足够的证据支持WCH患者接受降压药物治疗的临床获益。尚无随机研究探讨药物治疗能否降低WCH者的心血管事件发生风险。WCH可能经常有代谢紊乱的危险因素（肥胖、血脂异常、糖耐量异常等）和一些无症状性的靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内中膜厚度增加或斑块、微量白蛋白尿等）。上述危险因素是心血管事件发生的风险因素。WCH患者合并心血管事件高危人群（指具备3～5个心血管危险因素、糖尿病以及既往发生过心血管事件）发生心血管事件的风险是血压正常者的2.06倍，WCH患者合并心血管低危人群（≤2个心血管病危险因素）与血压正常者患心血管事件的风险无差异。根据奥美沙坦初治患者的家庭血压测量确立标准目标血压（home blood pressure measurement with Olmesartan naive patients to establish standard target blood pressure，HONEST）研究在对糖尿病和慢性肾病患者随访过程中也发现，给予其使用ARB类药物，可减少蛋白尿发生率并延缓肾病进展，糖尿病伴WCH患者和慢性肾病伴WCH患者心血管事件发生风险分别是糖尿病高血压控制和慢性肾病高血压控制患者的2.73倍和2.14倍，提示对于心血管事件高危人群，WCH增加了心血管事件发生风险。因此，对于心血管事件高风险的WCH患者来讲，在改善生活方式（有氧运动、减重、减少盐分摄入、戒烟等）的基础上可以考虑给予药物治疗。如果无上述心血管病风险因素，干预可限于改善生活方式，并且至少每年随访1次测量诊室和诊室外血压以及评估心血管事件发生风险。

6.如何进行规范化的诊室外血压测定

HBPM在家中进行，由于测量方便及更准确、更全面地反映一个人日常生活状态下的血压水平。针对未服药人群，可以用于鉴别白大衣高血压和隐蔽性高血压；针对服药人群，可以用于鉴别白大衣未控制高血压和隐蔽性未控制高血压。这样可避免白大衣高血压患者过度降压治疗的潜在风险，也可以及时控制隐蔽性高血压的心血管风险。家庭血压监测的时间和频率见表1-1。

《2019中国家庭血压监测指南》建议：家庭血压的平均值≥135/85mmHg时，可以确诊高血压，或血压尚未控制。当诊室血压≥140/90mmHg，而家庭血压 <135/85mmHg时，可诊断为白大衣高血压或白大衣未控制高血压。当诊室血压<140/90mmHg，而家庭血压≥135/85mmHg时，可诊断为隐蔽性高血压或隐蔽性未控制高血压。

表1-1　家庭血压监测的时间和频率建议

根据《动态血压监测临床应用中国专家共识》叙述，ABPM适应证：①诊室或家庭血压监测发现血压升高，怀疑“高血压病”者，血压的平均值在1、2级高血压范围内；②确诊高血压并已接受降压治疗者，若≥2种药足量治疗，血压仍未达标；③确诊高血压并已接受降压治疗者，若血压已达标，仍发生了心脑血管并发症，如脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全等，或新出现了靶器官损害，如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性脑梗死等，或靶器官损害进行性加重；④未服用降压药，诊室血压<140/90mmHg，但家庭血压≥135/85mmHg或诊室或家庭血压120～139/80～89mmHg，但出现了靶器官损害，如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性脑梗死等，而并无糖尿病、血脂异常、吸烟等其他心血管危险因素者。

合格的ABPM标准：一个合适的监测方案，应尽可能确保监测时间>24小时，而且每小时都有1个以上血压读数。通常白天每20分钟测量1次；晚上睡眠期间每30分钟测量1次。一般来讲，如果有效读数在设定读数的70%以上，计算白天血压的读数20个以上，计算夜间血压的读数7个以上，可以看作有效监测。如不满足上述条件，则应重复进行监测。

动态血压监测结果与判定：目前用于诊断高血压的动态血压指标主要包括24小时、白天、夜间所有血压读数收缩压与舒张压的平均值。白天与夜间最好以动态血压监测日记卡所记录的起床与上床时间为准。如果未记录日常活动信息，也可根据固定时间段定义白天（8：00～20：00）和夜间（23：00～5：00）。该狭窄时间段定义去除了5：00～8：00与20：00～23：00两个血压大幅度迅速变化的时间段。诊断高血压的标准是24小时平均收缩压/舒张压≥130/80mmHg、白天≥135/85mmHg或夜间≥120/70mmHg；通过与诊室血压对比，可以进一步确立以下诊断，包括未服药者的白大衣高血压，隐蔽性高血压（诊室血压<140/90mmHg，而24小时、白天或夜间血压升高），正在接受降压治疗患者的白大衣未控制高血压及隐蔽性未控制高血压（血压判别标准同未治疗者）。不论是否接受降压药物治疗，如果清晨血压≥135/85mmHg，都可以诊断“清晨高血压”。夜间血压的下降幅度、血压晨峰、相邻血压读数之间的变异情况等指标可以帮助有经验的临床医生进行更全面的风险评估或做出更合理的预后判断。相关的研究很多，但尚无统一的正常值标准，需要进一步研究。