第四节 主动脉瓣关闭不全
【诊断要点】
1．主动脉瓣关闭不全可分为获得性或先天性。主动脉根部病变或瓣膜本身病变均可导致主动脉瓣关闭不全。
2．常见原因包括风湿性（图3-4-1）、瓣膜退行性变、感染性心内膜炎（图3-4-2）、先天性主动脉瓣畸形、主动脉瓣脱垂、马方综合征（图3-4-3）等。
3．根据病变的程度分为轻度、中度、重度狭窄。根据病程可分为急性和慢性。急性重度主动脉瓣反流可出现心力衰竭或肺水肿。慢性者可无症状，重度者可有气短、端坐呼吸等。
4．风湿性表现为主动脉瓣增厚、卷曲、回声增强，舒张期瓣叶存在对合裂隙。主动脉瓣脱垂时，舒张期可见主动脉瓣瓣叶脱向左心室流出道。感染性心内膜炎时，主动脉瓣瓣叶左心室面赘生物回声随瓣叶甩动。当存在主动脉根部病变时，可见主动脉根部瘤样扩张或升主动脉夹层。
图3-4-1 风湿性心脏病
LA—左心房；LV—左心室；RV—右心房；RV—右心室；AO—主动脉。
A.心尖五腔心切面彩色多普勒血流图像显示主动脉瓣反流；B.心尖四腔心切面彩色多普勒血流图像显示二尖瓣及三尖瓣异常反流信号。
图3-4-2 主动脉瓣二叶畸形合并感染性心内膜炎所致主动脉瓣反流
LA—左心房；LV—左心室；AO—主动脉；RVOT—右心室流出道。
A.大动脉短轴显示主动脉瓣关闭呈“一”字形，并可见团块状强回声（箭头）；B.左心室长轴切面显示主动脉瓣左心室侧团块状赘生物（箭头）；C.左心室长轴彩色多普勒显示主动脉瓣异常反流信号（箭头）。
5．彩色多普勒显示舒张期左心室腔内起自主动脉瓣的反流信号，频谱多普勒可探及舒张期反流频谱。
6．当出现偏心性反流，反流束冲向二尖瓣前叶时，M型二尖瓣前叶舒张期可见快速扑动波。
图3-4-3 马方综合征患者主动脉瓣脱垂并关闭不全
LA—左心房；LV—左心室；AO—主动脉。
A.左心室长轴切面显示主动脉根部瘤样扩张，主动脉瓣无冠瓣舒张期脱向左心室流出道（箭头）；B.心尖部三腔心切面舒张期主动脉瓣下大量反流信号，达左心室心尖部；C.心尖部五腔心切面频谱多普勒显示主动脉瓣反流的压力减半时间（PHT）为154ms，提示主动脉瓣重度反流。
7．降主动脉内全舒张期反流信号提示重度主动脉瓣反流（图3-4-4）。
图3-4-4 降主动脉反流信号
DAO—降主动脉
A.胸骨上窝切面彩色多普勒显示降主动脉内舒张期逆向血流信号；B.频谱多普勒显示降主动脉全舒张期反流信号频谱（箭头），提示主动脉瓣重度反流。
8．左心室内径增大。升主动脉可增宽。
9．主动脉瓣反流程度的判断（表3-4-1，图3-4-5）。
表3-4-1 主动脉瓣反流程度的定量分析
图3-4-5 主动脉瓣反流程度的判断
LA—左心房；LV—左心室；AO—主动脉；RV—右心室；IVS—室间隔。
A.主动脉瓣反流缩流颈部宽度的测量方法，双箭头所示为测量主动脉瓣反流缩流颈的宽度；B.主动脉瓣反流束宽度占左心室流出道宽度之比的测量方法。
【鉴别诊断】
1.生理性主动脉瓣反流
反流束通常显示为单纯色彩，持续时间较短，通常只占舒张早期，主动脉瓣的形态正常，心腔无扩大。
2.主动脉瓣关闭不全的病因学鉴别
风湿性、退行性和先天性。风湿性表现为瓣缘增厚、交界粘连，常合并风湿性二尖瓣改变。退行性表现为瓣叶整体及瓣环增厚、钙化，舒张期瓣叶关闭不全。先天性常为主动脉瓣瓣叶数目异常，常见为主动脉瓣二叶畸形，其次为四叶或五叶畸形。
3.二尖瓣狭窄或二尖瓣人工机械瓣置换
二尖瓣人工机械瓣置换术后舒张期血流常冲向左心室流出道。二尖瓣狭窄时舒张期高速湍流信号方向与主动脉瓣反流的方向相似。心尖四腔心及五腔心切面易发生混叠，变换切面方向，尤其左心室长轴及短轴切面有利于鉴别。
4.频谱多普勒检查进行鉴别
二尖瓣狭窄的最大流速一般不超过3m/s，主动脉瓣反流的最大流速一般大于4m/s。
病例分析
【临床资料】
患者，女，45岁。活动后心慌、气短1年余。患者既往高血压6年，无肝炎及结核病史，无药物过敏史，无外伤及手术史。无疫区接触史。体格检查：体温36.2℃，心率64次/min，呼吸16次/min，血压178/64mmHg。听诊于胸骨左缘2～3肋间闻及舒张期杂音。心电图提示：窦性心律，心电轴左偏，左心室肥大，ST-T改变。X线平片提示左心室扩大。
【超声心动图检查资料】
主动脉窦部宽度44mm，升主动脉宽度40mm，主动脉弓部宽度35mm。左心室舒张末期内径58mm，收缩末期内径39mm，左心室射血分数59%。主动脉瓣为三瓣、瓣叶增厚，回声增强，舒张期主动脉瓣可见关闭裂隙。彩色多普勒显示主动脉瓣反流面积15cm2。缩流颈宽度约为9mm。主动脉瓣前后瓣环径26mm。主动脉瓣前向最大流速169cm/s（图3-4-6）。
图3-4-6 超声心动图检查资料
LA—左心房；LV—左心室；AO—主动脉。
A.左心室长轴切面显示主动脉窦部增宽（双箭头）；B.左心室长轴切面彩色多普勒图像；C.心尖部三腔心切面彩色多普勒图像。
【问题与思考】
1．请描述本例超声心动图表现。
2．判定主动脉瓣反流的方法有哪些？
3．主动脉瓣反流时，应注意心脏哪些结构的相应改变？
【诊断思路分析】
本例患者超声心动图特点：左心室增大，主动脉窦部及升主动脉增宽，彩色多普勒显示舒张期主动脉瓣可见大量反流信号。
根据临床表现和超声心动图结果，本例诊断较为明确：主动脉窦部及升主动脉增宽，主动脉瓣环扩大引起主动脉瓣重度关闭不全。主动脉瓣纤细，未见赘生物回声，结合患者无发热病史，排除感染性心内膜炎的可能。主动脉瓣舒张期未见明显脱垂征象，加之反流束为中心性，判断为由于主动脉瓣环扩张引起瓣叶相对关闭不全。瓣叶自身无增厚，前向流速明显增快，排除风湿性可能。瓣叶为三叶，排除先天性发育畸形可能。
主动脉瓣反流程度的判定方法：
1.反流束宽度与左心室流出道宽度之比
此种方法简便、易行，在彩色多普勒的基础上取左心室流出道M型，可以同时得到左心室流出道和主动脉瓣反流束宽度，然后在此图像上进行测量，可以计算出二者之比。此种方法对于主动脉瓣中心性的评估较为准确，而对于偏心性反流患者，则容易高估或低估反流程度。且对于多束反流不易判断。
2.反流束横截面积与左心室流出道面积之比
此种方法测量起来相对烦琐，一般只用肉眼来估测。
3.缩流颈的宽度
主动脉瓣反流的3个组成部分包括血流汇聚、缩流颈、反流束的扩散。此种方法简便易行，但是对于多束反流则难以判断。
4.压力减半时间
PHT小于200ms时，提示重度主动脉瓣反流，大于500ms时提示轻度主动脉瓣反流。
5.降主动脉内全舒张期的反流信号
提示至少中度的主动脉瓣反流，当反向血流的TVI与前向血流的TVI大致相等的时候，提示重度主动脉瓣反流。腹主动脉内的全舒张期反流提示重度主动脉瓣反流。
判断主动脉瓣反流程度时，应运用多个指标综合判断，不宜应用单一指标进行判断。
主动脉瓣反流时，除观察主动脉瓣自身瓣叶数目和结构改变之外，亦应注意评价左心室大小，室壁厚度，主动脉窦部及升主动脉的宽度，主动脉瓣环径的大小。这些指标能够为手术时机的选择及手术方式提供参考。
【确诊结果】
术中所见：左心扩大，升主动脉及主动脉窦部扩张，主动脉瓣重度关闭不全。主动脉壁增厚，符合大动脉炎表现。病理所见：主动脉壁动脉粥样硬化，中膜弹性膜断裂、减少，外膜纤维组织增生，散在淋巴细胞浸润。