第四节 产前筛查和产前诊断
一、产前筛查
产前筛查是通过简便、易行、价廉的方法，在广大孕妇人群中挑出胎儿异常的高风险孕妇进行产前诊断的前期检查。产前筛查的目的是筛出危害严重且发生率高的出生缺陷。禁止仅为选择胎儿性别而筛查。目前国际通行的产前筛查方法主要包括：①早孕期母血清生化指标加超声检测胎儿颈项透明层厚度筛查胎儿非整倍体异常；②中孕期超声筛查胎儿结构异常；③中孕期母血清生化指标筛查常见的胎儿非整倍体；④母血清检测胎儿游离脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid, DNA）筛查胎儿21三体、18三体及13三体综合征。
二、产前诊断
产前诊断是对筛查出的高风险孕妇进行确诊，包括：①绒毛、羊水或脐血穿刺取样，进行细胞遗传学、分子遗传学及生物化学分析，明确胎儿有无染色体数目、结构异常及DNA拷贝数异常变异或部分基因缺陷、遗传代谢性疾病；②影像学诊断胎儿是否有严重结构畸形，包括超声诊断和磁共振诊断。对结构畸形的胎儿推荐作遗传学病因检查。产前筛查与产前诊断是出生缺陷二级干预的重要措施。
病例摘要
孕妇，31岁，已婚2年，既往月经规律5/28，停经3个月，自测尿妊娠试验阳性1月余。3周前社区医院超声提示宫内单胎妊娠约10周，见胎心搏动。既往自然流产1次。来早孕门诊咨询胎儿筛查的相关知识。
【问题1】
通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1：育龄妇女，月经规律，停经3个月，尿妊娠试验阳性，外院超声提示宫内妊娠，见胎心。结合病史和检测结果首先考虑早期妊娠，但需要超声检查核实孕周，符合条件者，在知情同意基础上进行早孕筛查。
知识点1：产前胎儿非整倍体筛查的基本原理
计算每个孕妇怀孕染色体异常胎儿风险的方法，是用其背景风险乘以标记物的似然比。背景风险取决于孕妇年龄、人种及孕周，而血清标记物的似然比则取决于其测量值。若在染色体异常胎儿中有X%胎儿合乎某测量值，而在正常胎儿中有Y%合乎该测量值，则似然比等于X除以Y。每个指标均有1个似然比，综合似然比计算出发病相对风险。该数学模型仅适用于不同检测指标互相独立的情形。
为便于不同实验室检测值的比较，通常须将检测值标准化，产前筛查中用MoM值：即中位数倍数，指某个指标检测值除以同一孕周正常孕妇检测值的中位数。MoM使孕龄得到标准化，便于实验室间检测值相互比较。
知识点2：早孕期产前筛查常用指标
1.人绒毛膜促性腺激素（hCG） 在孕11~13+6周时，母血清中hCG随孕周增加而下降，而怀孕21三体胎儿的孕妇，血清中hCG较怀孕正常胎儿者高（约2MoM）。结合孕妇年龄，固定假阳性率在5%时，hCG可检出约42%的21三体胎儿。在妊娠18三体、13三体胎儿孕妇血清中hCG水平较低（分别约0.2MoM和0.3MoM），故也可用于18三体和13三体综合征的胎儿筛查。
2.妊娠相关血浆蛋白-A（PAPP-A） 早孕期母血清PAPP-A随孕龄增长迅速上升，而怀孕21三体胎儿的孕妇，血清中PAPP-A较怀孕正常胎儿者低（约0.5MoM）。结合孕妇年龄，设定5%假阳性率时PAPP-A可检出52%的21三体综合征的胎儿。在妊娠18三体、13三体胎儿的孕妇血清中PAPP-A水平较低（分别约0.2MoM和0.4MoM），故也可用于18三体和13三体综合征胎儿的筛查。
3.超声测量胎儿颈项透明层厚度（NT）（图1-19） 染色体异常或及某些结构畸形与NT增厚相关。英国胎儿医学基金会推出严格的NT测量质量管理方法得到全球的响应。颈项透明层的测量应于妊娠11~13+6周（胎儿头臀长为45~84mm）时进行。通常以相应孕周95th的测量值为切割值。
图1-19 胎儿颈项透明层厚度
为了提高早孕期筛查的检出率，同时降低假阳性率，目前国际产前诊断协会（ISPD）推荐，标准早孕产前筛查是NT+hCG+PAPP-A的联合筛查，也是一线筛查方案。
知识点3：中孕期母血清学产前筛查指标
常用的中孕期（15~20周）母血清学筛查指标包括：甲胎蛋白（AFP）、hCG、非结合雌三醇（uE3）和抑制素A（inhibin A），结合孕妇年龄、孕周、采血当天体质量指数、病史等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21三体、18三体综合征和开放性神经管缺陷的风险值。在筛查阳性率设定在5%时，4种指标联合筛查可检出70%~86%的21三体胎儿。中孕期母血清学筛查包含了对开放性神经管缺陷的筛查。
知识点4：基于胎儿游离DNA的无创产前检测（NIPT）
通过母体外周血富集游离胎儿DNA进行测序，检测21三体、18三体、13三体高风险胎儿，又叫基于胎儿游离DNA的无创产前检测。该方法检测准确率与母血中胎儿DNA浓度有关，一般要求胎儿DNA浓度至少达到4%，妊娠12周左右时绝大部分孕妇血清中胎儿游离DNA浓度≥4%，因此NIPT多在妊娠12周以上时采母血。胎儿DNA浓度越高，检测准确率越高。由于目前推向临床应用的NIPT仅能检出上述3条染色体的数目异常，以及检测准确性达不到诊断要求，故全球将NIPT定位于筛查方法，孕妇若NIPT为阳性，仍须进一步介入性产前诊断；因目前NIPT价格相对高，故不推荐低风险孕妇将NIPT作为一线筛查方案。
知识点5：筛查中检出率与假阳性率的关系
在产前筛查中检出率与假阳性率与切割值的选择紧密关联。因此，在评价筛查质量或者比较筛查方法优劣时，需固定假阳性率比较检出率，或者固定检出率比较假阳性率，因为提高检出率的同时也提高了假阳性率。
思路2：由上述知识点可知，应建议该孕妇首选早孕期筛查。还需补充哪些相关病史？
筛查风险值与孕妇的预产期年龄、体质量、种族、孕周、月经周期、受孕方式、不良孕产史（有非整倍体染色体病孕产史者再次生育时患病风险增加近1%）、胎儿个数、是否吸烟、是否患有糖尿病等有关，须详细询问及记录。预产期年龄应按照孕妇公历出生日期计算，体重需现场测量，且注意扣除冬春不同季节着装重量的影响。建议使用早孕期超声头臀长测量值确定孕周，它是反映孕龄最准确的指标。1型糖尿病孕妇母血清AFP平均降低20%；吸烟者hCG较不吸烟孕妇低20%~30%；计算风险时应予校正。对接受辅助生殖技术妊娠者应建立相应的数据库作为参照，否则不建议进行母血清学筛查。
值得强调的是，筛查不同于诊断，需要符合卫生经济学原则，考虑合适的成本/效益比。目前的筛查方法需平衡假阳性率与检出率，提高检出率应通过严格质量管理及建立符合本地区经济水平的合理筛查策略达到。无限扩大假阳性率来达到高检出率会失去筛查意义。另筛查前须充分告知孕妇：筛查内容、目的、意义、报告形式及本筛查中心的检出率、筛查试验的局限性等，告知孕妇低风险不等于无风险，而高风险孕妇不等于胎儿一定异常，应当进一步确诊，而不是终止妊娠。
【问题2】
孕妇了解早孕筛查基本情况后，签署知情同意书，接受早孕筛查。超声测量头臀长69mm，妊娠13+4周，NT 1.6mm（0.95MoM），hCG 5.11MoM，PAPP-A 0.6MoM，风险计算：21三体高风险（1：188），下一步如何处理？
思路1：该孕妇早孕筛查指标综合分析为21三体高风险，应该建议孕妇介入性产前诊断。
思路2：对高风险孕妇进行遗传咨询时，除解释胎儿可能的患病风险外，应说明筛查不等于诊断，筛查只能将可能异常的胎儿挑选出来，多数高风险胎儿经产前诊断后会确诊为正常。应避免筛查阳性即终止妊娠的现象。对早孕期筛查高风险者推荐绒毛取样核型分析（孕11~14周），而中孕筛查高风险者推荐行羊水穿刺核型分析（孕17~22周）。
思路3：如果该孕妇NT增厚（超过95th）而绒毛染色体核型正常，在后续超声检查时应注意排除胎儿结构异常，如心脏畸形、膈疝、脐膨出、体蒂异常、骨骼发育异常等。
知识点6：早孕期超声筛查新进展
在早孕期筛查中，既往超声检查内容仅包括确定胎儿个数、测量胎儿头臀长、核实孕周、测量NT值；若为双胎需确定绒毛膜性。随着检查技术和仪器分辨率的提高，早孕超声还可能发现胎儿严重畸形，如体蒂异常、无脑儿、无叶型前脑无裂畸形、腹裂和胎儿巨膀胱等。目前，国际妇产科超声协会正在推荐有条件单位开展早孕胎儿系统结构筛查，旨在提前诊断严重出生缺陷的胎儿，便于进一步处理。
【问题3】
若该孕妇没有进行早孕期筛查，来院时根据早孕期超声推算已经妊娠19周，要求排除胎儿异常，该如何做？
思路1：在核实孕周后，可以进行中孕期血清学筛查，同时进行中孕期（孕18~24周）超声筛查胎儿结构畸形。若筛查结果异常，建议行羊膜腔穿刺（孕17~22周）介入性产前诊断。
思路2：若中孕期超声扫描发现胎儿结构畸形，即使该畸形似乎是独立出现，仍建议孕妇进行介入性产前诊断，最好行分子核型分析，目前ISPD推荐将染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis, CMA）作为结构畸形胎儿的一线诊断方法。若该病变为致命性或会造成严重残障（例如全前脑），应充分告知孕妇及家属，讨论是否继续妊娠及终止妊娠方案。
超声在产科的主要应用（微课）
若中孕超声筛查发现某些超声软指标阳性，如鼻骨缺失、肠管强回声、侧脑室增宽等，可结合背景筛查风险和该指标发病似然比，重新评估胎儿染色体异常的风险，对于高风险者建议进行介入性产前诊断。
知识点7：中孕期超声胎儿结构筛查
妊娠18~24周的胎儿超声结构筛查，在出生缺陷中，胎儿结构异常占绝大部分，故中孕期常规筛查胎儿结构对严重出生缺陷的二级干预至关重要。为提高超声检查质量，实施胎儿结构筛查的超声医师必须经过专门培训。检查过程中强调标准切面、标准测量，且检查时间需充分。
中孕期超声筛查的主要意义：
1.发现重要的胎儿结构畸形。
2.根据胎儿各测量径线，提供孕龄参考（无早孕超声检查者）。
3.为胎儿的后续生长速度评估提供基础参数。
4.多胎妊娠评估。
由17个欧洲国家参与的EuroCAT的经验表明，仅一次中孕期筛查平均可检出65%的重要结构畸形，有较好的成本/效益比。
但同时在超声检查前需要孕妇了解：超声检测具有局限性，且胎儿结构筛查受孕妇的皮下脂肪厚度、既往手术瘢痕及胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影、羊水量等多种因素的影响，某些器官或部位可能无法显示或显示不清。同时，胎儿发育是一个动态生长的过程，胎儿结构筛查不能排除所有先天性畸形。超声诊断意见仅供临床参考。
对超声扫描怀疑复杂器官异常如中枢神经系统和心脏异常者，可借助于磁共振检查和胎儿超声心动图检查进一步确诊。超声筛查前要有知情谈话，签署知情同意书。
对胎儿结构异常的处理常需要多学科会诊及孕妇、家属充分知情同意谈话后决定。
常见胎儿畸形的超声检查（微课）
【问题4】
介入性产前诊断的取样途径、风险和遗传学检测方法有哪些？
思路超声引导下绒毛或羊水穿刺为介入性产前诊断采集胎儿细胞的最常用方法，相对安全。两种介入性穿刺流产风险相似（一般低于0.5%），其余风险包括：如作细胞核型，可能因细胞培养失败发不出报告、宫内感染等，但发生率很低。
知识点8：介入性产前诊断相关问题
穿刺术前准备：完成孕妇血型、乙型肝炎病毒、艾滋病毒抗体和梅毒抗体检测。穿刺前应充分告知穿刺意义、风险等，签署知情同意书。
穿刺术中：超声定位选择穿刺点，避开胎盘，皮肤消毒后，以套管针快速进针，取样。
穿刺术后：若孕妇为Rh阴性血型，配偶为Rh阳性血型，术后立即注射抗D免疫球蛋白。
绒毛及羊水穿刺指征：
1.超声发现胎儿结构异常。
2.孕妇曾生育过染色体异常患儿。
3.夫妇一方为染色体结构异常携带者。
4.孕妇曾生育过单基因病患儿或遗传性代谢病患儿。
5.产前筛查高风险。
6.孕妇预产期年龄≥35岁。
绒毛及羊水穿刺禁忌证：
1.绒毛穿刺时有先兆流产表现。
2.体温（腋温）高于37.4℃。
3.有出血倾向（血小板≤70×109/L，凝血功能检查有异常）。
4.有盆腔或宫腔感染征象，或腹壁感染。
5.单纯为性别鉴定。
知识点9：常用遗传学检测方法
经典的遗传学检测方法为细胞培养，染色体G显带核型分析即细胞核型，检测分辨率5-10Mb；近年快速普及的分子核型分析（chromosomal microarray analysis, CMA）技术至少能检出400kb及以上的染色体重复/缺失，使检测敏感性提高。2014年我国发表了《染色体微阵列分析技术在产前诊断中的应用专家共识（2014）》，指出产前超声检查发现胎儿结构异常时，应进行CMA检查。CMA的检测局限性包括：不能检出染色体平衡易位及相对小比例的嵌合核型等，也不能识别单基因病。此外，常用遗传学检测方法还包括：荧光原位杂交技术（FISH）、聚合酶链式反应（PCR）、多重连接探针、一代测序、二代测序等。
小结
临床关键点：
1.产前筛查在内容上包括胎儿常见染色体非整倍体筛查和胎儿结构筛查；在方法上有母血清学生化指标筛查、影像筛查、NIPT等；在时间上有早孕筛查和中孕筛查。不论何种筛查方案，均需严格质量管理，以期达到高检出率、低假阳性率。
2.产前筛查不仅要筛查常见染色体非整倍体，还应包括严重的胎儿结构畸形，因为后者在出生缺陷中占更大比例。筛查方案的选择需考虑合理的成本效益比。
3.产前筛查与产前诊断需有知情同意过程并签知情同意书。
（胡娅莉）