第6章　胸痛

【精粹】

1.致命性胸痛（fatal chest pain）主要包括急性冠脉综合征、主动脉夹层或壁内血肿、肺栓塞、心脏压塞、张力性气胸和食管穿孔。

2.急性胸痛患者通常应安排于急诊科抢救室或专门的胸痛中心就诊。

3.急性胸痛患者来诊后首先评估有无心脏骤停和围心脏骤停的情况，是否需要生命支持治疗。应立即监测患者生命体征，包括SpO2和意识状态。安置心电监护、建立静脉通道，必要时吸氧，保持外周SpO2>94%。

4.首先排除上述的致命性胸痛，再明确诊断，即所谓“先开枪后瞄准”。

5.急性胸痛患者应在就诊10分钟内行心电图检查，并安排心肌损伤标志物、弥散性血管内凝血（DIC）等血液检查，必要时安排胸部影像学检查明确诊断。

6.急性冠脉综合征是致命性胸痛最常见的疾病。如果疑诊急性冠脉综合征，可先予以以下治疗：吗啡（morphine）静脉注射2~4mg（注意血压，警惕过度镇静）；必要时吸氧（oxygen），保持外周SpO2>94%；舌下含服0.5mg硝酸甘油（nitroglycerin）（收缩压<100mmHg时停用），或硝酸甘油静脉泵入维持；如无禁忌证，根据既往用药史，酌情予阿司匹林（aspirin）300mg +氯吡格雷600mg/替格瑞洛180mg嚼服。

7.张力性气胸表现为突发性、进行性加重的呼吸窘迫、颈静脉怒张、气管偏向健侧、单侧肺呼吸音消失、外周SpO2下降等，严重者可出现休克，须立即行患侧锁骨中线第二肋间肋骨上缘18G针头穿刺排气，待明确诊断后安置胸腔闭式引流管。

8.急性主动脉夹层是死亡风险最高的致命性胸痛，应迅速控制患者血压，使收缩压维持在100~120mmHg，心率控制在60次/min，以及镇痛治疗。主动脉计算机体层血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）可明确诊断，并请血管外科或心脏外科评估手术指征和时机。如夹层累及冠状动脉，可导致冠脉供血不足，甚至心肌梗死。

9.急性肺栓塞是一种比较常见且可致命的静脉血栓栓塞症。CT肺动脉成像（CTPA）是诊断此病的金标准，应尽早开始抗凝治疗。大面积或次大面积肺栓塞可导致血流动力学障碍，应考虑溶栓治疗。溶栓时间窗可达14天。

10.心脏压塞可为急性或亚急性。急性心脏压塞可在数分钟之内发生，类似于心源性休克的临床特征。床旁超声在评估心包积液及其血流动力学意义方面起主要作用。需要紧急降低心包压力，首选经皮心包腔穿刺。

11.食管穿孔应进行胸部CT检查及（如需要）腹部CT检查，CT表现为食管壁水肿和增厚、食管周围积液伴或不伴气泡、纵隔增宽等，应请外科会诊并处理。

【病历摘要】

【问题1】

患者来急诊后如何进行首次评估？

1.急性胸痛患者来急诊后应根据患者的生命体征和意识状态等立即分诊。原则上应指引患者于急诊科抢救室或专门的胸痛中心就诊。

2.接诊医生应首先判断患者是否存在心脏骤停，具体判断和抢救流程参见第31章。

3.如患者无心脏骤停，接诊医生应评估患者是否存在围心脏骤停情况，如低氧血症、休克、代谢性酸中毒、低血钾（或高钾）血症等，并给予相应处置。

【问题2】

经过首次评估后，患者首先需要哪些处置？

1.患者出现心率、呼吸频率加快，血压偏低，血氧饱和度下降时，应立即送入抢救室，首先安置心电监护，建立大静脉通道以便补液或使用血管活性药物，给予吸氧使外周SpO2>94%。如患者意识障碍，给予开放气道，必要时气管插管保护气道，护士协助安置胃管、导尿管。

2.完成血标本的采集，通常要完成血常规、生化常规、DIC常规、心肌酶学和血气分析等。有条件的可以采用床旁快速检测设备检测血肌钙蛋白、电解质和血气分析等。

3.接诊医生应在接诊10分钟内完成12导联心电图检查，必要时行18导联心电图检查，判断有无ST段抬高。如提示2个以上导联ST段持续抬高，应尽快行血运重建治疗。

【问题3】

如果经初步处置后，患者生命体征仍不平稳，应该采取哪些措施？

如心率≤40次/min且合并血流动力学不平稳，应立即给予异丙肾上腺素0.5~2μg/min静脉泵入，根据心率调节速度。如无改善，或用药后诱发恶性快速性心律失常，暂停使用异丙肾上腺素，安置临时起搏器。

如呼吸频率≥30次/min，氧合指数≤150mmHg，可考虑高流量吸氧或无创呼吸机辅助通气，必要时气管插管、呼吸机辅助通气。

如收缩压<80mmHg，适当补液，纠正诱因（如酸中毒、感染、张力性气胸和失血性休克等），必要时建立深静脉通道，给予血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺，心率较快时慎用多巴胺。

如患者血流动力学在使用较大剂量血管活性药物下不能维持稳定或有创呼吸机支持［吸入氧浓度（FiO2）>0.9，峰压≥30cmH2O］下氧合指数<150mmHg时，若为可逆性疾病可考虑体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持治疗。

如患者为ST段抬高心肌梗死，应尽快行血运重建治疗。

【问题4】

患者经过处置后心率90次/min，呼吸23次/min，血压105/60mmHg，外周SpO2 96%，接诊医生采集病史和查体应注重哪些方面？

详细的病史采集有助于明确诊断或缩小诊断范围，但是急诊科医生要避免仅根据病史就过早作出诊断，“非典型”临床表现可能会误导判断，增加误诊及不良结局的风险。获取患者胸痛的详细病史，包括：

1.患者一般信息，包括年龄、性别、职业和个人生活习惯（吸烟、不喜动）。

2.发病缓急（突发或逐渐加重）。

3.疼痛性质（锐痛、胀痛、压榨样痛、胸膜炎性疼痛和针刺样疼痛等）和部位。

4.放射部位（如上肢尺侧、肩部、下颌部、背部、腰部和腹部等）。

5.持续时间和病程。

6.诱发因素和缓解因素（什么诱因引起疼痛，什么会缓解）。

7.与体位变化和呼吸的关系。

8.伴随症状（如发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰和出汗等）。

9.危险因素（有无长期制动、长期服用避孕药等）。

10.共存疾病（如高血压、糖尿病和恶性肿瘤等）、既往史（心导管手术、外科手术史）和家族史。

体格检查对于区分急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）与非心源性胸痛的帮助有限。在某些情况下，体格检查的发现会提示特定的非心源性诊断。在体格检查中应注重以下方面：

1.生命体征

比较左右侧、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。

2.一般情况

患者一般情况是良好、痛苦或危重；患者体位是自主体位还是强迫体位。

3.皮肤黏膜

皮肤干湿、冷暖程度，是否有发绀，皮肤有无束带状皮疹。

4.颈部

气管是否居中，颈静脉充盈程度，有无库斯莫尔（Kussmaul）征。

5.胸部

有无触痛、皮下气肿；双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。

6.心脏

听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。

7.腹部

触诊腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无肿块或波动性包块，肝-颈静脉回流征，听诊肠鸣音。

8.神经系统

注意寻找有无局灶神经系统体征。

9.四肢

四肢有无水肿，水肿是否对称。

【问题5】

对于急性胸痛患者，应首先安排哪些检查？

1.心电图应在就诊10分钟内完成，即使正常，如有症状变化及时复查。如胸痛持续存在而第一次心电图无诊断价值，30分钟后需重做一次。

2.动脉血气分析、血细胞计数、电解质、肝肾功能、凝血功能［凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）］、D-二聚体。若D-二聚体阴性，诊断由肺栓塞、主动脉夹层等血栓性疾病引起的胸痛可能性较小。

3.心肌损伤标志物　肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白检测有助于急性心肌梗死早期诊断，如有条件建议行高敏肌钙蛋白检测。如肌钙蛋白阴性，也应3小时后复查一次。

4.影像学检查　如以上检查未明确诊断，考虑安排胸部X线片或CT检查，检查有无气胸、肋骨骨折、纵隔增宽、纵隔气体、心影增大和肺水肿等征象。如可疑主动脉夹层、肺栓塞时，安排血管CTA检查明确诊断。

5.床旁超声　如患者血流动力学不稳定或其他情况不适合外出检查时，床旁超声检查是很好的选择。有操作技能和经验的医生可通过床旁超声筛查是否存在气胸、胸腔积液和腹水，通过一些心脏超声切面筛查主动脉夹层、心包积液，测量下腔静脉宽度和变异率，初步判断心脏收缩功能等。

【病历摘要】

【问题6】

患者最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？

患者最可能的诊断是急性冠脉综合征。

诊断依据：从患者症状特点来看，阵发性胸痛，位于胸骨正中，持续数分钟至10余分钟，发作时有运动诱发，也可无诱因。伴随症状有出汗。

【问题7】

应该首先给患者安排什么检查？

首先应在就诊10分钟内完成心电图，并完成血细胞计数、电解质、肝肾功能、凝血功能（PT/APTT）、D-二聚体和心肌损伤标志物。

【问题8】

患者心电图未见明显异常。心肌损伤标志物等血液检查未见特殊异常。来诊后患者胸痛症状已缓解。下一步应该如何处理？

心电图正常不能排除急性冠脉综合征的诊断，部分非ST段抬高急性冠脉综合征患者的心电图可表现为正常。如患者仍有症状且临床上仍高度怀疑ACS，应每15~30分钟复查一次心电图，症状复发时及时复查心电图。从患者发病到就诊时间为2小时，因此应在就诊后3小时复查一次心肌损伤标志物。患者目前仍考虑急性冠脉综合征可能性很大，应留院观察。患者既往无消化道出血等出血病史，给予口服阿司匹林300mg。

【问题9】

除以上诊断考虑，还有哪些高危胸痛需要鉴别？

主动脉夹层：

常以突发剧烈胸痛为主要表现，呈撕裂样，可放射至背、腰，甚至双下肢，累及颈动脉时可出现神经功能缺失的表现。主动脉CTA是诊断的金标准。如有禁忌，可行MRI、经食管超声心动图、腹部血管超声等诊断。

肺栓塞：

以胸痛、呼吸困难和咯血为典型临床表现。可合并下肢深静脉血栓。制动、高凝状态和外科手术常是高危因素。CT肺动脉成像（CTPA）是诊断的金标准。肺动脉造影因其有创性，已较少采用。如有CTPA禁忌时，可考虑放射性肺通气灌注闪烁扫描。超声心动图如发现右心室负荷增重有助于诊断。D-二聚体阴性有助于排除肺栓塞。

食管破裂：

胸段食管穿孔常表现为剧烈胸骨后胸痛。可有皮下气肿，胸部触诊可有捻发音。合并纵隔气肿的，听诊可能闻及每次心跳时存在纵隔爆裂音（Hamman征），尤其是当患者左侧卧位时。在食管穿孔后几小时内，患者可出现吞咽痛、呼吸困难和脓毒症，出现发热、呼吸过速、心动过速、发绀和低血压。通过胸部CT平扫可明确诊断。

张力性气胸：

张力性气胸常在患者静息时发生。患者常诉突发的呼吸困难和胸膜炎性胸痛。症状严重程度与胸膜腔内的气体量相关，大量气胸会使呼吸困难更明显，胸内压力不断增加导致患侧肺被完全压缩，并使纵隔向对侧偏移，影响回心血量，造成血流动力学紊乱，甚至猝死。表现为患侧胸廓饱满，呼吸音降低或消失，气管偏向对侧，可有皮下气肿。胸部影像学检查可明确诊断，肺部超声也可有阳性发现。

【问题10】

患者在留观期间再次感胸痛发作，立即行心电图检查，心电图提示胸前导联V3~V6 ST段明显抬高，需立即进行什么处理？

立即联系心脏内科行血运重建治疗，如无条件行急诊经皮冠脉介入术（PCI），则应尽早开始静脉溶栓治疗。替奈普酶，单次给药30~50mg，5~10秒弹丸式静脉注射；瑞替普酶，1 000万IU（18mg）缓慢静脉注射（2分钟以上），间隔30分钟同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。阿替普酶，90分钟加速给药法：先静脉注射15mg，继而30分钟内静脉滴注0.75mg/kg（最大剂量不超过50mg），其后60分钟内再给予0.5mg/kg（最大剂量不超过35mg）静脉滴注；尿激酶，150万IU溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；重组人尿激酶原，20mg溶于10ml生理盐水，3分钟内静脉注射，继以30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴完。同时给予口服氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg口服，如胸痛明显，给予硝酸甘油持续静脉滴注，如无缓解，给予吗啡2~4mg静脉注射。

【问题11】

如患者在护送至介入室之前突发心脏骤停，应如何处理？

患者发生心脏骤停，应根据心肺复苏指南，立即给予床旁心脏按压，建立高级气道，辅助通气，肾上腺素1mg静脉注射，1次/3min；如有恶性心律失常，立即给予电除颤治疗；如未终止，给予胺碘酮300mg静脉注射。及时查血气分析、心肌损伤标志物，查看有无可纠正的引起心脏骤停的原因。如患者恢复自主心跳，应联系心脏内科评估冠状动脉造影及血运重建治疗的指征。

【问题12】

院前应如何处理急性胸痛患者？

1.所有胸痛患者均应按潜在的致命性胸痛对待。

2.评估“ABC”（呼吸、气道、循环），稳定生命体征；安置心电监护，建立静脉通路，必要时吸氧。

3.完善病史采集和重点查体，及时完成12导联心电图。

4.如无禁忌，给予硝酸甘油0.5mg舌下含化缓解疼痛，如无缓解，给予吗啡2~4mg静脉注射，阿司匹林300mg口服。

5.如患者心电图提示ST段抬高心肌梗死可能性大时，应积极与医院联系，尽早启动相关院内急救流程，如120分钟内可转运至有急诊PCI条件的医院时，转运至相应医院治疗；如120分钟内无法转运至有急诊PCI条件的医院时，应就近医院治疗。

（曹　钰）

【推荐阅读文献】

于学忠. 协和急诊医学. 北京: 科学出版社, 2011.