三、临床特色

（一）治病求本，创制大法

“治病求本”是中医学的重要治则。何为“本”？“本”于何？如何求“本”？历代医家见解不一。王永炎认为，中医学是人文与多学科相结合的一门学科，那么，“治病求本”就应从两方面入手：一是要寻求病证的“本质”，然后针对其本质进行治疗；二是要“以人为本”，根据病情选择“治病救人”或“留人治病”。以人为本的直接解释是以人为“根本”，根据不同患者的具体实际情况，予以最合适的治疗。实际上，中医学从诊疗疾病到养生保健，“以人为本”的理念贯穿始终，可以说，“以人为本”是中医学的精髓与灵魂。“以人为本”运用到实际中既需要专业的诊疗能力，更需要对患者用心。从根本出发，才能将辨证论治与理法方药的作用发挥得淋漓尽致。

纵观中风一病，其证候多属本虚标实。在急性期，谨守中医“急则治其标”的原则，先以祛邪为主，可用平肝息风、活血通经、清热化痰、通腑泄热等治法。此时的证候偏实，邪气较为亢盛但病程较短暂，故而应在短时间内祛除病邪。随着病情发展，证候会由实渐转为虚，属于本虚标实但侧重在“本虚”，上盛下虚而侧重在“下虚”之证，“本虚”包括气、阴的虚损，但以气虚为多见。但是考虑瘀血、痰浊等病理因素仍然存在，故治疗方面需针对其病性而标本兼顾，从两方面着手。

1.化痰通腑

董建华提出了“通降论”的学术观点，补充和完善了中医学脾胃病论治理论。就理论渊源而言，王永炎也常言先师董建华在脾胃病方面提出的“通降论”是创制化痰通腑法的启示和理论基础，从“通降论”到“化痰通腑”是对“传承创新”的最好诠释。王永炎在多年的临床实际应用中，发现有很多中风病急性期的患者都会出现便秘、舌红苔黄腻、脉象弦滑等一派痰热腑实证的征象，且病情可迅速变化，进一步加重脑窍的气血逆乱。王永炎针对此病机创制了化痰通腑饮，方用全瓜蒌、胆南星清肠化热、涤痰息风；其中生大黄重用，因其性苦寒，峻下通便可泻热；芒硝具有软坚散结之功，可助大黄以增通浊泻下之力。给予化痰通腑饮治疗后，患者的神志、舌苔、脉象均有转危为安之势，从而死亡率和致残率也均有所降低，此法的创立发展完善了中风病的中医治疗方法。可见，化痰通腑饮对中风病急性期的患者，可使其腑气及时通降，气机升降恢复正常，对病情的发展、转归起着关键性的作用。如若有腹胀、便秘、舌红、苔黄、脉实等症出现，则更是必用之征。他还指出，用药不宜过量，服至大便通泻，腑气通降即可，同时还需根据病情变化中的正邪盛衰之势，灵活配以扶正、祛痰、活血、平肝等法。化痰通腑法多在中风病急性期应用，急则治标，药猛力专。但中风病基本病机为本虚标实，以肝肾不足为本，化痰通腑法只在迅速祛除浊邪，不宜久用。应用时注意掌握时机，一般大便通下后，保持大便略稀，每日2～3次，应用2～3天，黄厚腻苔即可渐去，就不再使用化痰通腑法治疗。中风病急性期，虚证表现明显者，不宜使用化痰通腑法。临床中，要根据患者的症状，评估正邪盛衰之势，做到稳、准、狠地用药，用对时间和剂量，效果便可立竿见影。化痰通腑法的诞生及推广应用，体现的正是王永炎对董建华学术思想的继承与创新的完美结合，而这也是需要我们学习并不断发扬继承的中医学术精神。

2.解毒通络

基于“毒损脑络”病机学说，王永炎创立了中风病解毒通络新治法，阐明其多靶点效应机制。既往在“血脉瘀阻”病机理论基础上建立的活血化瘀治法主要针对血液循环障碍的改善，而解毒通络新治法在改善循环障碍的同时，更针对“毒邪壅滞、络损髓伤”这个关键病机环节，解毒通络可使毒邪疏解、络脉修复、脑髓得养。这一创新的病机理论与脑血管病的病理过程高度吻合，对中风病的治疗法则产生重大影响，目前解毒通络治法广泛应用于中风病临床治疗，成为中西医结合研究的重要切入点。经大量基础实验研究，阐明解毒通络治法是通过抑制炎症反应、保护血脑屏障、挽救缺血半暗带、减少神经细胞凋亡等多靶点效应机制，发挥对神经血管单元的修复和保护作用，从而促进神经功能恢复。

（二）临床经验方的整理与新药研制开发

“急性中风后常有内生痰毒、热毒、痰热互结，毒邪损伤脑络，浸淫脑髓，这些毒性病理产物，继发成为重要的致病因素。”浊毒损伤脑络，治疗重在“通”“调”，通络解毒，辨证以施治。《素问·调经论》中“病在脉，调之血；病在血，调之络”及《素问·三部九候论》中“上实下虚，切而从之；索其结络脉，刺其出血，以见通之”，为中风病“以通为治”提供了重要理论基础。星蒌承气汤依《黄帝内经》理论制方，全瓜蒌30～40g，胆南星6～10g，生大黄（后下）10～15g，芒硝（冲服）10～15g，是在三化汤基础上加入瓜蒌、胆南星而成。凡由痰热壅盛导致的痞满燥实等临床见症，或虽未成腑实，但因腑气不降，浊邪上犯，气血循行受阻而出现神志不清、半身不遂、言语謇涩等症，应遵循“有是证，用是方”的原则，用药当兵贵神速，直捣病所。全瓜蒌清热化痰散结，利大肠，使痰热下行；胆南星息风解痉，也有清化痰热的作用。二味合用清化痰热，散结宽中。生大黄苦寒峻下，荡涤胃肠积滞；芒硝咸寒软坚，润燥散结，助大黄以通腑导滞。诚如《黄帝内经》所言：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦……”星蒌承气汤临床应用可辨证加减。大便通而黄腻苔不退属痰热瘀阻者，应清化痰热活络，药用瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤等。大便通而苔黄腻，几天之内又形成腑实者，属少阳枢机不利，气郁痰阻化热成腑实，可配大柴胡汤化裁。风动不已，躁动不安，加镇肝息风之品，羚羊角、石决明、磁石之类。瘀血重者，加丹参、桃仁、红花以活血化瘀。黄腻苔呈斑块样剥脱，已见阴伤之势，减胆南星、瓜蒌、芒硝、生大黄之量，加麦冬、玄参、女贞子、墨旱莲等味，育阴生津，有增液承气之意。星蒌承气汤有较为明确的适应证，临证应详辨细审，把握分寸，对证下药。此外，掌握泻下的时机也很重要。不仅腑实可用，腑气不顺不降也可适当应用本法施治。用通下剂以知为度，不必尽剂。

在用药上，王永炎强调要据证立法，依法组方，使理法方药完整统一，形成系列化的组方思路。如中风因腑实而中焦闭阻升降失常，浊邪干犯清窍，致神昏、半身不遂诸症加重者，先投承气汤类。若大便得以通泻，腑气畅达，进而可予清化痰热、凉血息风之品。若大便通下之后再次形成腑实，则可再投通腑化痰之剂。若痰热内蕴，阴液内耗，则可加入育阴药，但要注意其剂量，防止阻碍涤除痰热。若至恢复期出现气虚血瘀证，可仿补阳还五汤意，治用益气活血法。此外，在运用通下剂的时候，要防止伤正，掌握病情变化，不可通泻过度，伤伐正气。根据患者体质调整用药剂量，体壮实者可予重剂，体弱者需用轻剂或攻补兼施，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不宜过量。

王永炎强调不可忽视给药途径和剂型在治疗中的作用，要注意保持传统剂型的特点和效用。在给药途径上，仍以口服或鼻饲疗效较好，肠道直接给药、保留灌肠也有疗效，但效果不如口服或鼻饲。通过长期的临床观察，发现通腑与通便具有不同的临床意义，采用开塞露清洁灌肠或开塞露灌肠虽然可以通便，但没有明显的治疗作用。这些都是临床中需要注意的细节和进一步研究的方向。

王永炎认为“风者，一团噫气也”，气机逆乱则容易生风。《黄帝内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”若肝风内动，则上扰清窍，络阻血瘀而致头痛。川芎定痛饮是王永炎的临床经验方，王永炎诊治大量头风病患者发现，绝大多数头风病患者头痛反复发作，呈搏动样疼痛，并伴有恶心或呕吐，并有舌质暗或暗红、苔白腻、脉弦滑的特征。他认为，头风病反复发作，呈波动性疼痛，属久病入络，瘀血阻滞，肝风上扰清窍；头痛而伴恶心呕吐、苔白腻脉滑，为痰浊痰湿内蕴之象。据此，王永炎明确偏头痛的核心病机为肝阳夹痰、浊瘀血上扰清窍，治疗上当平肝息风与活血化痰并重，创立“川芎定痛饮”。由川芎、赤芍、钩藤、菊花、白蒺藜、生薏苡仁、白豆蔻、半夏、川萆薢、川牛膝组成。本方强调重用川芎，剂量多在15g以上，常重用至30g。虽然川芎有过散、过于升窜之虞，但本方以赤芍收敛抑制川芎过散、川牛膝引血下行抑制其升窜。临证诊疗中，应根据肝风、痰浊、瘀阻在偏头痛发病的不同时空的变化，随证调整用药。如肝风夹瘀上扰清窍，宜清肝息风活络；如肝风减而痰湿瘀阻显现，宜侧重芳化健脾、化湿通络，佐以清肝息风活络；如湿浊已化，出现阴伤之象，当酌加滋养肝肾之品，以滋水涵木。