第二节　中医诊法人工操作规范

智能中医诊断本质上是对人工中医诊断的模拟。中医诊察疾病的方法包括望诊、闻诊、问诊和切诊四种（合称“四诊”），是在历代医家长期医疗实践的基础上逐步形成和发展起来的，并随着时代的进步不断得到补充和完善。中医“四诊”操作程序及方法的规范化、标准化是进行智能中医诊断技术和装备研究的基础。随着时代的发展、科技的进步，智能中医诊断技术和装备研究最新的、成熟的研究成果，也可能会应用到中医诊法操作的修订、补充及细化中。

一、环境要求

1.诊断室要保持清洁、整洁，气氛要安静、舒适；应定期对诊断室进行清洁消毒，防止细菌和病毒的滋生和传播；此外，要保持适宜的温度和湿度，避免对诊断造成影响。

2.诊断仪器和工具要保持干净，要经过严格的消毒处理，保证无菌状态，以免污染诊断环境。

3.诊断照明要充足。诊断室要有足够的自然光或者人工照明，以便医生进行望、闻、问、切“四诊”等环节的诊断；同时，也要注意照明的柔和度，不要过于刺眼或者造成过度反射，以免影响医生的诊断。

4.诊断床或椅要舒适，应选用舒适的材料和设计，以便患者在接受诊断时感到舒适和放松。

5.防止干扰和打扰。在进行中医人工诊断时，要避免干扰和打扰。医生要集中注意力，以便准确地观察患者的各项指标。

二、中医四诊的规范化操作

中医诊法需要遵循一定的诊断步骤和流程，包括询问病史在内的望、闻、问、切“四诊”等环节，严格按照操作规范进行。

（一）望诊

望诊的基本内容包括望全身和望局部。

1.全身望诊　望全身情况包括望神、色、形、态四个方面。望神判断患者神气所属类型（如得神、少神、失神、假神、神乱等）。望色主要针对面部肌肤颜色和光泽，在观察整体气色的基础上，对患者面部不同部位（如额部、鼻部、左右颊部、左右颧部、下颌部等）的色泽进行仔细观察。形的望诊主要观察患者形体的强弱、胖瘦及其体质形态，必要时对青春期的男、女观察第二性征；形的望诊以动静、强弱、仰俯、伸屈为要点，应观察患者自然状态下的动静姿态。另外，注意观察患者被迫出现的一些特殊姿态，并注意姿态变化与病情变化间的关系。观察患者出现的一些异常动作（如半身不遂、四肢异常动态、肌肉痿软、行走困难等）。

2.局部望诊　望局部情况包括望头面、五官、颈项、躯体、四肢、二阴、皮肤等，以及望舌、望排出物，注意观察形态色泽及有无特殊情况存在等。另外，儿科尚有望小儿食指络脉的专门诊法。

（1）舌诊　主要从观察舌质及舌苔两方面入手，诊断内容基本如下：①舌质的观察：主要包括舌神、舌色、舌形、舌态及舌下络脉。②舌苔的观察：主要从苔质及苔色入手。苔质，观察舌苔的有无及多少等。观察透过舌苔能否隐隐见到舌体，舌苔表面津液的多少，以辨别舌苔的厚薄与润滑、燥糙等。观察苔质的致密程度、颗粒大小，必要时，应借助揩舌、刮舌等方法，以区分腐苔与腻苔。观察舌苔是否有剥脱及剥脱的位置、范围及特征等，以区分前剥苔、中剥苔、根剥苔、花剥苔、镜面舌、地图舌、类剥苔等。观察舌苔是否紧贴舌面、是否容易刮去，以辨别苔的真假或有根与无根。苔色，观察舌苔颜色的浅深变化，以辨别白苔、黄苔、灰苔、黑苔等。注意舌面上不同部位舌苔的颜色变化及舌面上多种颜色的相兼出现。应区分饮食或药物造成的染苔，如有怀疑可结合问诊帮助判断。

舌诊的基本操作程序如下：患者可取坐位或仰卧位，但必须使舌体面对光线，以便于观察。要求患者自然伸舌，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，充分暴露舌体，不可过度用力伸舌。伸舌时间不应过长，以免舌体过分卷曲紧张，或伸舌时间过长，引起舌色及舌面干湿度等改变。望舌下络脉时，让患者张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，勿用上牙挤压舌尖，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露。望舌的顺序：望舌时一般先看舌尖，再看舌中、舌侧，最后看舌根部；先观察舌质的神、色、形、态，再看舌苔的有无及苔质和苔色。望舌时注意既要迅速敏捷，又要全面准确，尽量缩短患者伸舌的时间。必要时可辅以其他诊察方法配合望舌。如可用刮舌、揩舌的方法观察苔底，鉴别舌苔有根、无根，以及是否属于染苔等。刮舌时可用消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由舌根向舌尖轻刮3～5次；如需揩舌，则用消毒纱布裹于食指上，蘸少许0.9%氯化钠溶液在舌面上揩抹数次。

（2）望小儿食指络脉　指观察3岁以内小儿食指掌侧前缘部的浅表络脉。要求家属抱小儿于光线明亮处，医生用左手拇指和食指握住小儿食指末端，以右手拇指在小儿食指掌侧前缘由指尖向指根部推擦数次，即从命关向气关、风关直推，至医生可以看清络脉为止。应注意用力要适中，以络脉显见为宜。若络脉十分显著，可直接观察。观察小儿食指络脉显现部位的浅深、位置、形状及色泽。

（3）望排出物　观察患者的痰、涕、涎、唾、月经、带下、大便、小便、呕吐物等分泌物、排泄物、病理产物的形、色、质、量等。

此外，望诊还需注意：光线充足；诊室温度适宜；充分暴露受检部位。

（二）闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味。听声音包括听患者的语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、鼻鼾、喷嚏、肠鸣等各种声响；嗅气味包括嗅患者身体及其分泌物、排泄物所散发的，弥漫至病室的各种气味。

听声音一般注意患者各种声音的高低强弱、发生频次等；嗅气味特别注意腐臭味、腥臭味，以及诸如“烂苹果气味”等特殊气味的鉴别。

（三）问诊

问诊的基本内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史和家族史等。

询问患者的基本情况，应至少包括姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、籍贯、工作单位、住址等。主诉主要询问促使患者就诊的最主要的症状、体征及其持续时间。现病史主要询问包括发病情况、病程经过、诊治经过及刻下症在内的相关情况。

既往史的询问，主要询问患者既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

个人史的问诊主要包括生活经历、精神情志、饮食嗜好及生活起居。婚育史及月经史，分别询问患者的婚姻状况（如是否结婚、离异、寡居、同居等）、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等，并注意保护患者的隐私。对于女性患者，应询问其月经史的情况，如初潮年龄、月经周期、经期、末次月经（或闭经时间），以及月经的量、色、质及绝经年龄等。对于已婚妇女及未婚有性生活者应询问妊娠次数、生产胎数、生产方式及有无流产（如有流产史则应询问流产方式与次数及末次流产时间）、早产、难产等。家族史询问患者父母、兄弟姐妹、子女及其他与患者生活关系密切者（如配偶、同居伴侣等）的健康和患病状况，必要时询问直系亲属的死亡原因，以辨别是否有遗传性疾病或传染性疾病等。

（四）切诊

切诊是医者用手指或手掌对患者的脉和全身特定或相关部位进行触、摸、按、叩，并通过手的触觉及患者的反应状态，以了解病情、诊察疾病的方法。

1.脉诊　脉诊的基本操作程序包括：①诊脉部位选取：切脉通常切按寸口部位。当寸口正常位置未感觉到脉动时，应注意是否为斜飞脉或反关脉，并按照其脉行位置进行切按。根据需要还可以采用三部九候诊法或人迎寸口诊法，具体诊脉的方法可参考寸口诊法。②患者体位：诊脉时患者可取端坐位或仰卧位，前臂自然向前平伸，与心脏近于同一水平，呈直腕、仰掌、手指微微弯曲姿势，并将手腕部放置于脉枕或其他软质物上，使寸口部充分伸展，以保持局部气血流畅，便于切脉。如果患者被迫处于半仰卧位，则可将其手以放松状态放置于医生手上，医生站立于病床的侧边，以手代枕，将患者的手腕托于手掌上。③寸口诊法医生操作步骤：调息→布指→一指定三关→运指。④诊脉时间：每手诊脉时间不少于1分钟，两手以3分钟为宜，以体察可能发生的脉象变化。

脉象要素：医者在按照上述脉诊操作程序诊脉时，首先应注意识别构成脉象的八个基本要素，即脉位、脉率、脉力、脉长、脉宽、脉律、脉紧张度、脉流利度。

2.按诊　应根据望、闻、问诊的情况，有目的地进行，并且结合患者的异常感觉和反应变化，进行综合分析。

按诊时的体位，根据患者的具体情况及按诊的需要，指导患者按照下列体位之一或多种体位配合进行检查，如坐位、卧位、仰卧位、侧卧位及俯卧位，不同体位用于不同部位的诊察。医生操作体位也根据对患者按诊部位的不同，可采取坐位或站位。

按诊的内容主要包括头颈部、胸胁部、脘腹部、四肢、皮肤及特定腧穴的按诊等，不同部位按诊根据其结果及所辐射的体内脏器采用触、摸、按、叩等不同的手法进行诊断。

三、中医诊断记录

在完成中医诊断后，需要进行详细的记录，包括望、闻、问、切等各个环节的诊断结果和分析，便于后续的治疗和跟踪，即形成中医病历。

中医病历书写的要求和内容，依照2010年卫生部和国家中医药管理局制定的《中医病历书写基本规范》执行。要求表达清晰、格式准确、使用规范医学术语，客观、真实、准确地记录诊断各环节中的结果。主要内容包括主诉、现病史和中医病、证的诊断。其中，需要注意以下几点：主诉的确定和正确书写；现病史和既往史的划分；现病史的书写要求系统、完整、准确、翔实；“诊断”的内容应同时包括病名和证名。

总之，中医诊断人工操作规范的严格遵循可以保证诊断的准确性和可靠性，为患者的治疗提供有力的支持。