第三节　西医鉴别诊断

一、抑郁症与失眠症

（一）失眠症概述

抑郁症是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主要临床特征的一类心理障碍，其发病率、自杀率高，危害性大，对家庭和社会造成严重损失。抑郁症的临床表现复杂多样，既有精神障碍，又有躯体功能障碍。一般来说，主要的核心症状包括：抑郁心情晨重夜轻，兴趣丧失，精力减退或丧失，自我评价低，精神运动迟滞，出现自杀观念和行为，睡眠障碍，食欲缺乏，性欲减退等。

失眠症是指尽管有充足的睡眠机会和合适的睡眠环境，但对于睡眠时间和/或质量并不满足，并且影响到日间社会功能的一种主观体验。其主要表现是入睡困难、睡眠维持困难和易醒，睡眠时间及睡眠深度的不足。患者轻则入睡困难、时睡时醒或醒后不能再睡，重则整夜不能入眠。

失眠在中医上称“不寐”，《内经》中又称为“不得卧”或“目不瞑”，其认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。汉代张仲景的《伤寒论》及《金匮要略》将不寐的病因分为“外感”和“内伤”两大类，正常情况下，卫气白日行于阳，行于外，夜晚则入于阴，入于内，故能使人白天精神，夜晚眠安。而邪气，无论“外感”“内伤”，客于脏腑，导致夜间卫气仍行于外，行于阳，不入阴，不入内，则使人白昼嗜睡或者精神不振，夜晚睡不着。

（二）诊断

诊断失眠症有4个标准：

1.想睡，却难以入睡。

2.每周失眠次数在3次以上，并持续1个月以上。

3.影响学习、工作和生活。

4.不存在造成失眠的其他因素。

失眠持续时间不足1个月者，为短期失眠，称为失眠；超过1个月者，为长期失眠，称为失眠症。短期失眠，为应激性失眠，是继发性的，多为心理或生理原因引起，如考试之前，旅行之中，环境改变，大喜、大悲、大怒的精神刺激，睡前饮浓茶或咖啡，妇女经期等，这些情况导致的均不必治疗。而长期失眠，即失眠症，多为原发性，应引起关注并及时治疗，同时，也应避免让失眠进一步发展成为失眠症。

失眠症的诊断，主要根据患者的主观症状，通过问诊获得，并结合客观检查而明确之。此外，必须弄清是真性失眠还是假性失眠，假性失眠的认识上的误区值得注意：一是每天睡眠时间少于6～7个小时即认为是失眠，而未意识到衡量正常的睡眠时间要以本人平时睡眠习惯作为认定标准；二是把睡眠时间在正常范围内的变动当作失眠，如老年人比年轻人睡眠少，外界因素和精神刺激引起的暂时失眠等；三是自我感觉上的误区，把睡眠质量很好之后仍产生的疲乏无力认为是失眠。患者对待失眠的错误态度和认识，是一些失眠患者后期失眠或失眠久治不愈的主要原因。

（三）鉴别

失眠症有生理性和病理性之分。生理性失眠常因睡眠节律紊乱或情绪因素影响所致；病理性失眠常见于老年人中枢神经系统疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、帕金森病等全身性疾病，并且抑郁、焦虑、谵妄等精神性疾病及其他药物性因素也可产生影响。

抑郁症属于常见的精神疾病，失眠是抑郁症诊断标准中的重要一项。在临床上，心理量表评估的应用较为普遍，对失眠与抑郁的诊断有着重要的作用。抑郁量表的测评项目包含对患者失眠情况的评估，说明两者存在一定的相关性。研究人员通过匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）与抑郁自评量表（SDS）对失眠患者伴抑郁的情况进行分析，发现抑郁可以伴失眠出现，失眠也可以引起抑郁的发生，抑郁症状又可加重失眠。约90%的抑郁症患者存在失眠的症状，有超过60%的失眠患者同时会伴有不同程度的精神障碍，如抑郁与焦虑。因此失眠与抑郁呈复杂的双向关系。

在众多导致失眠的原因中，精神因素所占的比例是很大的。长期的失眠可能是精神疾病的早期警告，在那些有至少1年失眠问题的患者中，发生抑郁的概率很高。长期处于失眠状态易造成注意力不集中，记忆力减退，判断力和日常工作能力下降，严重者合并焦虑、强迫、抑郁等。可以这么理解，睡眠就像往银行里存钱，日常活动就好比花钱，睡眠太少就会造成“睡眠债务”，就像在银行里透支一样，最终身体将要求这个债务一定要偿还。我们似乎不能适应睡眠的时间比需要的时间少，即使我们可能习惯了用减少睡眠来完成日常工作安排，但我们的判断力、反应能力以及其他能力仍会被削弱，甚至会造成更严重的情绪障碍，其中最主要的表现是抑郁。张仲景也提出了“虚劳虚烦不得眠”的观点，表明精神与情志因素对睡眠有重要影响。白日情志不遂，难以排解，则夜卧不安，反过来影响白昼的情志活动甚至生活与工作。

抑郁症患者多由于心境低落、忧思抑郁、心思不安、心神不守，每每到床上辗转难眠；而失眠症患者则因为欲睡不得睡，或眠浅，或多梦，总归是睡眠质量差，心神不得养，继而影响心情，郁郁不欢。由于失眠症和抑郁症的临床症状具有类似特点，患者自身较难判断。

为了让患者或者有此烦恼的人能够更清楚地了解两者的区别，多从以下几方面进行分辨。

1.发生时间　失眠症、抑郁症虽然都会让人心情低落，郁郁寡欢，但两者发生的时间不同。抑郁症患者常见有晨重暮轻的发病规律，早晨起床，想到新的一天会遇到各种烦恼，心情难免低落，而在下午往往会感到轻松，头痛、头昏等自觉症状也在傍晚得到缓解，甚至在晚上达到一种兴奋的状态。从西医学角度来看，可能与中枢神经系统5-羟色胺昼夜分泌节律有关，早上最低，从早到晚逐渐升高；而从中医的角度来看，“郁证”“脏躁”“梅核气”“奔豚气”等症状的描述与抑郁症的症状多有相似之处。郝万山老师认为抑郁症的病机是心胆阳虚、气虚，致脑神失养，肝气郁结，痰蒙神窍。郝老师尤对晨重夜轻之现象进行了深入的分析。《素问·生气通天论》说：“阳气者，一日而主外，平旦阳气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”这揭示了人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰的自然时间节律。对大多数人来说，清晨是人体阳气由潜闭内敛转为外发隆盛的时候，既要借助肝阳、肝气的疏泄，也要依赖少阳相火、少阴君火的温煦养护。而心与肝胆阳气虚衰者，得时当旺而不旺，当疏泄而不能疏泄，机体耗能却增加。因此，脑神失养，痰浊蒙蔽，精神抑郁，思维迟钝之症必然加重。至暮则耗能降低，气机内敛，心与肝胆的负担减轻，故其症或可缓解。

失眠症患者的初期心理变化规律与抑郁症正好相反，白天往往情绪、精神较好，能够进行正常工作，但到了晚上自觉症状常常加重；失眠日久更会严重影响情志，导致白天情绪、精神渐差，甚至对日常工作造成严重影响，也会使失眠的症状日益加重。反过来说，平时的精神紧张、心情抑郁、生气和愤怒又都会引起失眠，可谓恶性循环。

2.失眠表现　抑郁症患者出现的失眠症状具有显著的特点，可见总睡眠时间减少，快速动眼期提早到来，眠浅，凌晨起身，醒后就再难以入睡；也有的表现为多次从睡眠中醒来，感到一夜未眠，常伴失望与无助感，自尊心弱，注意力不集中，胃口变小，性欲低等；也可见总睡眠时间增加，白天睡眠过多，常感觉忧愁，有不正常的昏睡，醒后仍感疲惫不堪，甚至有自杀倾向和/或行为等表现。

失眠症的主要表现为：①入睡困难：从上床开始睡觉到入睡时间超过30分钟；②早醒：睡眠觉醒次数太多或时间太久；③眠浅：睡眠深度不足；④早醒：醒后无法再入睡，睡眠醒来时比平时早60分钟以上；⑤频频从噩梦中惊醒，自感整夜都在做噩梦；⑥睡眠结构失调：快动眼睡眠/慢动眼睡眠小于3和/或比例失调；⑦睡眠时间过短；⑧睡过之后精力没有恢复。失眠日久，进而影响到情志，可伴有如在睡觉前会出现明显的焦虑情绪，甚至抑郁。

3.心理问题　抑郁症患者会毫无原因地对以往感兴趣的事物和活动丧失兴趣，心中充满孤单、悲哀、无助和绝望。随着抑郁症状的发展，患者常会无端向家人发脾气或产生悲观、自责等情绪，甚至想到死亡，这些通常都是失眠症患者不会遇到的情况。失眠症患者可能会出现由于不能入睡而引起的焦虑情绪，担心是否能入睡，总为是否吃药犹豫，认为尽量不吃药，但不能入睡时又产生更加强烈的抑郁情绪。

正是由于抑郁与失眠的“相互依存”，所以在治疗时也需要综合考虑。比如在失眠患者的诊断和治疗过程中，医生就会关注患者的情绪状态，一旦发现有抑郁问题，就需要对此进行治疗。当抑郁症治愈后，失眠的症状自然会随之改善。

在临床上，许多患者初期是以失眠为主诉去就诊，羞于将自己有抑郁情绪的病情告诉医生，此时医生应结合患者的总体症状及体征进行相应的检查、诊断及治疗，以防抓小放大，延误病情；大多数抑郁症患者羞于面对自己患病的事实而选择隐瞒，这对于患者甚至是患者家属来说是极不利的，疾病既然已经发生，就应该试着去面对，并接受相应的治疗，只有这样，才能干预病情，让身心早日恢复健康；作为抑郁症患者的家属，应尽量做到理解患者，在日常生活中给予患者适当的帮助，并协助患者早日接受治疗。