第三节　形成期

一、明清时期

明清时期，随着医事制度的不断完善，许多著名医家应运而生，各类丛书大量涌现，如《内科摘要》《景岳全书》《医宗必读》《临证指南医案》《温病条辨》等，对脾胃肝胆的认知越来越丰富，思考越来越具深度，呈现两大特点：一是对病因病机特点及辨证治疗有了深刻的认识；二是提出了许多新观点和学说，使得中医消化病学的理论体系日趋完善，形成了独立的学科模块，加速了中医脾胃肝胆病完整体系的形成。

1.《内科摘要》

《内科摘要》为明代薛己所著，薛己是我国明代著名医学家，是中国医学史上温补学派的先驱。他继承历代医家之说，著书16种，以医案形式记录了脾胃病、虚劳病等验案，语言平实，立论新颖，亦由此展示了薛氏宝贵的脾胃病治疗思想。其治疗思想遥承于《黄帝内经》《伤寒论》及李东垣《脾胃论》，强调治病必求于本，治疗上突出以温补脾胃为主，擅长应用补中益气汤、六君子汤、附子理中丸等。

薛己十分重视脾胃在机体生理、病理中的重要地位，认为“胃为五脏本源，人身之根蒂”，在脏腑病理变化上强调“脾胃亏损”病机观，如“脾胃气实，则肺得所养，肺气既盛，水自生焉，水升则火降，水火既济而天地交泰，若脾胃一虚，则其他四脏俱无生气”。此即从脾胃论治虚劳内伤杂病的理论基础。对于脾胃本脏腑之诸病，薛氏仍然强调从“脾胃亏损”立论，如“夫人以脾胃为主，未有脾胃实而患疟痢者，若专主发表攻里，降火导痰，是治其末而忘其本”。从生理、病理强调脾胃的重要地位，是薛氏治疗脾胃病的核心思想。在脾胃病的治疗上，其强调“治病必求于本”，本即脾胃亏损，擅长应用补中益气汤、六君子汤、香砂六君子汤、附子理中汤等温补中焦方剂以及炮姜、附片、吴茱萸、肉桂等温里药，反对滥施二陈汤及芩、连、柏等化痰、清热、利气方药以防止攻伐脾胃生生之气。

从薛己《内科摘要》中所记录的脾胃病医案来看，其总结出脾胃病的病因主要有饮食失宜、劳役过度、七情内伤、因药致病（苦寒、淡渗、破气）以及禀赋不足之脾胃或脾肾亏虚等几大因素。书中诸病症状虽记载不一，但是核心病机皆为“脾胃亏损”，主要是脾胃气虚或虚寒。薛氏根据前人的经验及自己的潜心研究，力纠时弊，熔东垣脾胃之说及王冰、钱乙肾命水火之说于一炉，重视先后二天的辨证，治疗用药倡导温补，对脾胃虚弱而致的寒中证强调生发脾胃阳气，补火以生土，命门之火对脾胃的温煦作用对后世温补学派的产生与形成颇有启发。如薛氏“食后胀痛，脾虚不能克化也；小腹重坠，脾虚不能升举也；腿足浮肿，脾虚不运；吐食不消，脾虚虚寒无火；吞酸嗳腐，脾胃虚寒，痢疾里气后重，脾胃气下陷”。即使内科杂证，薛氏也多从脾胃立论，突出了脾胃病治疗思想的临床应用价值。需要指出的是，其虽然处处强调脾胃亏损在脾胃病机中的核心地位，但在具体治疗上还是要细分有无湿热、气滞以及病情轻重、体质的强弱等，并不完全执着于一法一方。此外，针对“肝肾亏损”病机及遣方用药，薛己也有独到的见解，主张以八味丸、六味丸直补真阴真阳；并为肝肾（脾）虚损或涉及多脏腑病证，一方难以兼治求其全者，创立了“朝夕补法”，提出“阳虚者，朝用六君子汤，夕用加减地黄丸；阴虚者朝用四物加参术，夕用补中益气汤”的特殊用药方法。

2.《景岳全书》

张景岳所著的《景岳全书》共64卷，是一部大型综合性医学专著。该书博采众长，对脾胃与五脏间的关系及肝胆病的辨证治疗的贡献亦加速了中医消化病学体系的形成。

张景岳指出：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”。脾胃虚损是脾胃病的根本病机，一旦脾胃受损则会影响其他四脏，而其他四脏的病变也可影响脾胃的功能，由于五脏之中皆有脾胃之气，脾胃之中也皆有五脏之气，故提出了“调五脏以安脾胃”和“调脾胃以安五脏”的治疗思路。根据其阴阳互根理论认为，脾阴脾阳本同一体，因此在治疗脾胃病时，两者应当兼顾，不可偏颇，由此他提出了“阴中求阳”和“阳中求阴”的治疗思路，确立了温补为主、兼顾养阴的治疗大法，倡导温补并善用熟地黄、人参、白术、干姜等药。在继承李东垣的补中益气法基础上，结合“精中生气”的思想，创立了补阴（精）益气法，即在生理上精气本为一体，不可分离，精可化为气，气也可以生精，“气归精，是气生精也……精化气，是精生气也，二者似乎相反，而不知此正精气互根之妙”。在病理上，有精因气而虚，也有气因精而虚，因此在治疗相关疾病时，应重视精气一体，处方用药能使精中生气，气中生精，“盖先天之气，由神以化气化精；后天之气，由精以化气化神。是三者之化生，互以为根，本同一气……故有善治精者，能使精中生气；善治气者，能使气中生精”。正是基于以上认识，张景岳在创制新方的过程中，处处体现着“精中生气，气中生精”的思想，其中补阴益气煎、两仪膏便是最能体现补养脾胃精气思想的效方。

其在肝胆病方面的论述也颇为详尽。如胁痛，张景岳将其病因分为外感、内伤两大类，并认为以情志、饮食、房劳等内伤因素最为相关，把内伤胁痛归纳为郁结伤肝、肝火内郁、肝肾阴虚、痰饮停伏、外伤瘀血等多种证型进行分证论治。肝在五行中属木，脾在五行中属土，两者之间的关系是木克土，肝克脾，因此在人们情志不畅、思郁过度时，均可导致肝血亏虚，肝气犯脾，出现肝脾不和之证。张景岳论述肝脾不和时所提出的治法是“肝邪之犯脾胃者，肝脾皆实，单平肝气可也；肝强脾弱，舍肝而救脾可也”。他在创制的新方中，最能体现调和肝脾的是逍遥饮，此方以养肝阴血为主，肝体阴而用阳，肝阴肝血充足则肝气也能够发挥其正常的作用。对积聚除详细论述其病因病机外，在治法方面独具一格，提出“凡无形之聚，其散易；有形之积，其破难……曰攻、曰消、曰散、曰补”，并根据体质盛衰、脏腑虚实以及病势的轻重缓急，灵活变通，权宜施治。对肝胆虚损、胁痛、鼓胀、眩晕、中风等，亦有精深的论述；特别对黄疸提出阳黄、阴黄、胆黄的分类方法，并论其成因病机与症脉并治，从而丰富了肝胆病学的内涵。

3.《医宗必读》

《医宗必读》乃明代李中梓撰写的一部综合性医书，对脾胃肝胆疾病如积聚、反胃、噎膈、痢疾、鼓胀等病证的病因、病机、证候、治法、方药及医案均有记载。李中梓之“肾为先天本，脾为后天本”“气血俱要，补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上”“乙癸同源，肝肾同治”等见解为后世广为认可。

李中梓作为温补学派医家和易水学派重要代表，《医宗必读》是其代表著作之一。其认为治病求本，即要掌握生命之本，而生命之本不外乎先天之本与后天之本两个方面。先天之本在肾，“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也”。肾精充盛，则脏腑之精充足。而元气又是诸气之本，无论脏腑之气、经脉之气，均以元气为根，故要保全生命，必须保护先天肾中精气。在《医宗必读·脾胃后天本论》中又明确提出“脾为后天之本”的著名论点，认为脾胃与“先天之本”同等重要，强调“饷道一绝，万众立散。胃气一败，百药难施”“肾安则脾愈安，脾安则肾愈安”，在治疗上主张脾肾并重，补肾与理脾兼行。同时，补肾不固守于纯甘滋腻，理脾不拘泥于辛燥升提，既反对滥用桂附，又不赞同浪施苦寒。李中梓对于泄泻病机研究，以五行生克乘侮关系和五脏生理和病理之间的联系来注解诊释，阐明《黄帝内经》中风、湿、寒、热致泻的机理，尤其强调湿邪是导致泄泻的主要原因；认为“湿胜则濡泄”“土强制水，湿邪不干，肠胃自固，土虚湿胜，濡泄到今”；《医宗必读·泄泻》曰：“无湿则不泄，故日湿多成五泄。”对于泄泻病机，其总结为“脾虚湿盛”。在治疗泄泻中，创立了著名的治泻九法，即淡渗法、升提法、清凉法、疏利法、甘缓法、酸收法、燥脾法、温肾法、固涩法。

对因肝病所致“鼓胀”病中，《医宗必读·水肿胀满》曰：“在病名，有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”这是鼓胀、腹水鉴别的首见记载。关于肝胆经脉病证，《医宗必读·真中风》提出以犀角散、加味牛黄散以治热闭；牙皂、生半夏、细辛末吹入鼻内，促其苏醒以治闭病；脱证以大剂理中汤灌服；对中风相关症及后遗症的防治，均有思维创新。对积证的诊治，李中梓根据病程中正邪的盛衰关系，提出了初、中、末分期治疗的原则，并创阴阳攻积丸，至今仍为临床所借鉴。此外，《医宗必读·乙癸同源论》曰：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾……然木既无虚，又言补肝者，肝气不可犯，肝血自当养也。血不足者濡之，水之属也，壮水之源，木赖以荣。”肝肾同源论认为，精血互化，肝虚补肾，补肾即补肝，为肝虚补肾法提供理论依据。

4.《临证指南医案》

清代医家最多，著作新说亦众，温病学兴起是此时期最大的医学成就之一。温病大家叶天士除了确立温病“卫气营血”辨证纲领外，对中医消化疾病的学术思想也做出了重要贡献，主要体现在脾胃、肝胆方面。

叶天士首先继承了李东垣治脾思想，但并非墨守成规，认为“脾阳不亏，胃有燥火”就不能用治脾之药笼统治胃，而必须滋胃阴，降胃气，以润通为补。临床常用药物如麦冬、麻仁、石斛、粳米、甘草、蔗浆等甘凉濡润之品，使胃津复来，胃气自然下行而病愈。他归纳的“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和；太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴始安；脾喜刚燥，胃喜柔润”则把脾胃分治的理论，叙述得条分缕析。叶天士认为，脾与胃虽同属中土，但功能有别，喜恶不同，故提炼出“胃喜润恶燥”的观点。外感温热燥邪、过食辛辣、素体阴虚、温病后期等均可致胃阴不足，故倡导甘润养胃。《临证指南医案·脾胃》指出：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”由此创立了胃阴学说，反对概用升补脾阳之法，倡导保护胃阴，运用甘平或甘凉濡润之品濡养胃阴，其创制的养胃生津益胃汤沿用至今。叶氏所创的胃阴虚的理论和治法，弥补了李东垣重在温补、略于治胃、不及养阴的不足，纠正了以往治脾之药笼统治胃，甚至阴阳不辨的弊病。

除此之外，叶天士对肝脏疾病也有独到见解，其认为肝体阴而用阳。“体阴”一指肝为藏血之脏，血属阴；二指肝脏位居于下，故属阴。“用阳”一指肝性喜条达，内寄相火，主升、主动；二指肝阳易亢，肝风易动，从而导致各种阳性症状，故用阳。鉴于肝脏体阴而用阳的生理特点，叶天士治肝病常区分体用。肝体不及者，宜柔之、养之、补之、益之；肝用太过者，宜平之、清之、潜之、镇之、抑之。临证运用须根据具体病情，或治体为主，或治用为先，或体用同治。观《临证指南医案》，会发现“郁不离肝”的思想，认为六郁之始为气郁，气郁之始为肝胆木郁，与赵献可的观点颇为相似。邵新甫在《临证指南医案》按语中云：“肝者将军之官，相火内寄，得真水以涵濡；真气以制伏，木火遂生生之机，若情志不舒则生郁，谋虑过度则自竭，斯罢极之本，从中变火，攻冲激烈，升之不息为风阳，抑而不透为郁气。脘胁胀闷，眩晕猝厥，呕逆淋闭，狂躁见红，由是来矣。古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实同出一源。”此语精辟地总结了叶氏论肝郁之病机。同时，对肝胆病的论治方面，叶氏亦贡献颇多，如对胁痛之属久痛入络者，善用辛温通络、甘缓理虚、辛泄化瘀等法，选方用药，可谓匠心独具。此外，他对黄疸的形成机理也做了深入探讨，认为黄疸的形成与胆汁外溢肌肤有关，《临证指南医案·黄疸》曰：“胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”他认为阳黄之作治在胃，阴黄之作治在脾，明确指出由于黄疸病机不同，治疗应当脾胃有所偏重。

5.《温病条辨》

《温病条辨》为温病学的重要代表著作之一，虽然全书围绕温病分条列论，但其顾护脾胃的学术思想贯穿温病治疗始终。在治疗温病中，吴鞠通继承和发挥了张仲景治外感病重视顾护脾胃的学术思想，强调在治疗疾病遣方用药时，要顾护脾胃的正常生理功能和脾胃的阴阳气血津液，尽量使脾胃的生理功能处于正常状态，使脾胃的阴阳气血津液不受损伤而处于平衡状态，这样才有利于疾病的痊愈和正气的恢复。尤其在《温病条辨》前三卷治疗温病的过程中，始终重视顾护脾胃，并形成了顾护脾胃的理、法、方、药的完整体系。另外，其对肝风内动、热病损及肝阴等肝胆病证有独到见解，提出“热入胆经”理论，并主张桑菊饮治疗胆络郁热诸症，丰富了中医肝胆学说。

吴鞠通创立了温病“三焦学说”，并结合“卫、气、营、血”理论，创造性地提出温病辨证论治的纲领和方法，这是继叶天士发展了张仲景的六经辨证，创立卫气营血辨证方法之后，在中医理论和辨证方法上的又一创举。“三焦辨证”法是将人体“横向”地分为上、中、下三焦，上焦以心肺为主，中焦以脾胃为主，下焦包括肝、肾、大小肠及膀胱。由此创立了一种新的人体脏腑归类方法，此法定位明确，便于施治，十分适用于温热病的诊疗。除此之外，此法确立了三焦疾病由上而下的“顺传”传变途径，曰：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦。始上焦，终下焦。”故此传变方式也就决定了治疗原则，曰：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非降不安；治下焦如沤，非重不沉。”其中，治中焦脾胃的观点对后世辨治湿伤脾胃产生很大启发，遣方用药上，燥、润、寒、热、轻、重不可偏激，以药物药性之偏纠邪气湿热之偏，避其脏腑所偏，继以调理脾胃之气机升降、运化收纳之功能，使两者平安相处。

吴鞠通仔细钻研叶天士“阳化内风”的学说后，提出了热入胆经理论，认为肝风内动的病机是胆经热盛，肝火上炎，热邪壅阻气机而化风，故首先选用辛甘凉散之药（桑菊饮）透热以息风，达到清胆络郁热的目的，即“清胆络法”。常用菊花、桑叶、薄荷、钩藤、牡丹皮、生地黄、甘草等辛甘息风，桔梗、金银花、连翘、刺蒺藜、苦丁茶、鲜荷叶等苦辛息风，达到将风火邪气透散于肺卫之外的治疗目的。此外，《温病条辨·下焦篇》曰：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉……盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生，二经均可以复脉者，乙癸同源也。”其对三焦论治热病伤损肝阴，肝风内动所致病证有了更深入的研究。

6.其他著作

除此之外，在脾胃病方面，多位医家结合自身的实践经验也做出重要贡献。如明代王纶所著的代表作《明医杂著》在内科杂病里对于泄泻、痢疾等病的论治，遣方用药配伍之严密，随该病的性质和临床兼证予以加减，有其独到的经验。在生理病理特点的阐述和诊疗规律探讨上，王纶结合李东垣、朱丹溪之学提出脾阴学说，在《枳术丸论》中发表了治脾胃须“分阴阳气血”，反对概用“辛温燥热，助火消阴之剂”，否则使“胃火益旺，脾阴益伤，清纯中和之气，变化燥热，胃脘干枯，大肠燥结，脾脏渐绝”的观点。他认为胃火旺与脾阴虚互为因果，其“脾胃阴血虚则阳火旺”的观点对后世“脾阴”“胃阳”学说的发展具有重要影响。

戴思恭拜朱丹溪门下，提出“阳易亢，血易亏”的气血盛衰理论，强调顾护胃气，其辨证准确，用药精到。傅金缄总结戴思恭治病重胃气的特点为“养胃气以束宗筋治疗中风偏瘫，壮胃气以驱疟邪，健脾胃取其分消治痰饮内滞，补脾胃以资气血治妇人生产”。

缪希雍注重养护胃津，认为“阳明多气多血，津液所聚而滋养百脉，故阳明以津为本”，并提出“益宜远苦寒”“法当用甘寒”的治法。论治脾胃当分阴阳，更重脾阴，“胃主纳，脾主消，脾阴虚则不能消”“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也”。缪希雍多选甘寒之剂，如生地黄、麦冬、天冬、石斛等治疗脾阴不足，奠定了育养脾阴大法。

吴谦等编纂的《医宗金鉴》作为第一部官修临床医学全书，广采历代医家之擅长，不仅指导了各科病证的学习、诊疗，同时也是对当时中医学术的一个整理。在肝胆系相关疾病中，对“肝痈”论述颇详，“肝痈愤郁气逆成，期门穴肿更兼痛，卧惊去满溺不利，清肝滋肾即成功……初服复元通气散，次服柴胡清肝汤；痛胀已止，宜服六味地黄丸；脾虚食少，则佐以八珍汤”可认为是早期对“肝痈”的分期辨证施治。

清代王清任发展了瘀血学说：一方面丰富了气虚血瘀的理论，另一方面为后世留下了诸多治疗血瘀的名方，如血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通窍活血汤、补阳还五汤等，至今仍对消化病如胃炎、胃溃疡、肝炎、肝硬化等有良好的治疗效果。其认为气与血皆为人体生命的源泉，但同时也是致病因素。不论外感内伤，对于人体的损伤，皆伤于气血而非脏腑。气有虚实：实为邪实，虚为正虚；血有亏瘀，亏为失血，瘀为阻滞。瘀血是由于正气虚，推动无力造成的，故血瘀证皆属虚中夹实，“补气活血”和“逐瘀活血”两法则便是他著名的“瘀血说”。

喻嘉言在《医门法律·胀病论》中对鼓胀病机强调“阴气不散”而致“水裹气结血凝”的认识，对鼓胀之气、血、水病机学说的确立起了关键作用。

王旭高的医论极具独创性，他编撰《西溪书屋夜话录》对肝病提出“肝病最杂而治法最广”的精辟见解，认为：“肝气、肝风、肝火三者同出异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺，夹寒夹痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而治法最广。”其总结出著名的“治肝卅法”，集古今治肝方法大成，是迄今全面论述肝病证治的唯一专著。

二、近代时期

近代民国时期，西洋医学输入我国，中西医学发生了激烈的碰撞，受当时“洋务派”和“改良主义”思想的影响，产生了“中西汇通派”。中医学的发展不仅自身做出了创新，而且各个医家在参考西医学理论形态、诊治方式、研究方法后，也展开各种响应，努力沟通中西医理论，代表人物有朱沛文、唐宗海、张锡纯、恽铁樵、陆渊雷等，其中张锡纯的消化病学术思想对后世影响最广。

张锡纯在继承中医的基础上，自学西医，扬长避短，力图沟通中西医学，集一生学术与丰富临床经验，著成《医学衷中参西录》。书中论治脾胃，补前人之未备，引《易经》中“至哉坤元，资生万物”来阐明脾胃为人一身之本的思想；又将李东垣“扶脾阳”学说和叶天士的“益胃阴”学说两者相结合，创立了张氏脾胃学说。在病因病机上，张锡纯认为脾居中焦，为水阴上达下输之枢机，在论胃气不降治法中说：“阳明胃气以息息下降为顺……乃有胃气不下行而上逆，推其致病之由，或性急多怒，肝胆知其上干；或因肾虚不摄，冲中之气上冲……因蓄极而上逆。”故病因或因久病体虚，或因中气虚弱，或因脾胃湿寒，或因泻痢日久，或因情志失调，或因冲气上逆，或因饮食劳倦，均可导致脾胃气机失调，升降失序。其致病在上者为噎膈，在中者为脘腹胀痛，在下者为泄泻或便秘，因其不降反升，又可出现牙龈肿痛、噫气、呃逆等症。在治法上，张锡纯提倡淡养脾胃，治阴虚劳热，专取次煎，谓之能养脾阴；从五脏生克制化理论和脾胃为气血生化之源的理论出发，认为脾胃病则诸脏可病，故将调理脾胃的治法用治多种慢性虚弱性疾病，如久泻、经闭、劳瘵、膈食等。在遣方用药上，张锡纯滋脾阴喜用山药，降胃气喜用赭石，健脾胃化食积喜用鸡内金，并注重配伍，不忘食疗。随着时代的发展与变迁，中医在历史的长河中继续前进，而后相继出现了施今墨、汪逢春、孔伯华、陈慎吾、胡希恕、岳美中等名医，带领中医学走向新的征程。

施今墨遵从《黄帝内经》有关脾胃的论述，并崇尚李东垣的脾胃学说，认为脾胃为后天之本、五脏六腑皆禀气于胃，因而在临证时非常重视后天之本。在许多疾病的治疗过程中，都非常重视调理脾胃功能。施今墨认为“中医之论脾，包含胃肠之机能”且根据“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”“脾宜升则健，胃宜降则和”的脾胃生理特点，归纳出治疗脾胃病十法——温、清、补、消、通、泻、涩、降、和、生。施今墨作为中西汇通派，亦主张中医科学化，早在20世纪30年代就倡导中医、西医互相学习，融会贯通，强调用科学方法阐明中医理论，率先把西医病名引入中医领域，在《祝选施今墨医案》中即按照西医对疾病的分类和命名编辑，其中就包含“消化系”章节，书中还大量使用西医术语来解释中医医理，如“消炎”“消蛋白”，在“卷四·消化系·胃溃疡”方义中曰：“酒炒生地、熟地可治胃溃疡为近世之新发现，其功用为止血止呕，促患处结瘢。”施今墨不但精通中医四诊，还推崇应用现代科学仪器以明确诊断疾病，如在“卷四·消化系·食道狭窄”中云：“咽下困难，食后即吐，普通名之曰噎膈，食道癌也，服药极其难愈，而有以药物治愈者，乃食道狭窄症。如食道癌，以X光诊断之，最为准确。”

汪逢春在其老师力钧御医的影响下，力倡中西汇通思想，将中西医汇通的思想巧妙地融入临证中，诊疾论病应乎气候方土秉质，拟方用药法于古而不泥于古者也，时有锐意创新之举。注重整体观念与全局观点之结合，尤为强调后天脾胃之本的重要性。汪逢春认为：“脾胃为人之主，脾胃和一疾不生，伤则百病生焉。”“脾胃居中而运化精微，以灌注于四脏，是四脏之所仰望者，全在脾胃之气，倘脾胃一伤，则四脏无所取资，脾胃病而四脏俱病矣。”特别是一些时令病或胃肠病，常因饮食不洁、暴饮暴食、饱饥失常、生冷无节、起居不慎、劳逸失衡、乖戾之气等因素引起。纵然病势来之迅猛，若治疗得当，邪去亦速。倘若延宕，伤及脾胃，则祸不旋踵。因此，无论治疗外感或内伤杂病，其用药皆中病即止，从不过剂，以免损伤脾胃。汪逢春善用经方、古方的化裁，对脾胃阴阳的平衡灵活燮理。对于脾气下陷，甚至清阳不升者，则喜用补中益气汤进行化裁运用，常用甘温药配合升提药，以益气升阳；对胃虚气逆者，则嗜用丁香柿蒂汤或《伤寒论》旋覆代赭汤进行加减运用；对脾气虚者，则依据患者症状，灵活择用四君子汤、六君子汤、香砂六君子汤进行加减应用，其中又以香砂六君子汤运用最多。此外，对有脾阴虚或胃阴虚表现者，则常适时加入建莲肉、鲜金斛、鲜芦根、玉竹、沙参或生地黄等甘寒生津药，此正如吴鞠通所言：“欲复胃阴，莫如甘寒。”以及《黄帝内经》曰：“脾主为胃行其津液者也。”胃阴之源乃脾阳之转输而成。因此，汪逢春在使用养阴滋润药的同时，也不时加入健脾和中药味，如茯苓、白术等，以期脾胃阴阳能趋于平稳，即所谓“有胃气则生，无胃气则死”的百病大纲。综览其效案辑录《泊庐医案》与《丸散膏方底簿》中的遣方用药，皆体现了汪逢春对后天脾胃的重视。汪逢春在临证诊治各种疾患或痼疾时，每每不离对脾胃进行调理，而非仅有脾胃病罢了。他认为脾胃乃气血化生之源，五脏之精气皆赖脾胃运化、转输，皆须脾胃化生后天水谷精微的补充，若脾胃化源乏竭则灾害至矣。“诊治诸病，不离脾胃”“治病必以脾胃为本”是其重要学术思想。

孔伯华对湿热病有独特的认识，其积一生经验而提出了“湿热何其多”的观点，且非常重视湿热致病，重视肝、脾二脏，提出“肝热脾湿”说。认为“肝热”主要是由“近今之人，不知持满养精，不知克制心神，一味损耗真阴，阴虚则阳亢；人生主阴之脏为肾，与肾同源之脏是肝，肾肝均寄有相火，其系上属于心，君火一动，相火随之，相火动则肝肾之阴即伤，阴虚则阳亢，凡此势必皆足以造成阳常有余、阴常不足……夫阳常有余，火也；阴常不足，热也；只不过有其虚与实耳，更加之意淫于外、五志之动皆为火，于是形成热火相加之体而生热火相加之病”而造成。“脾湿”，不论外感之湿还是内生之湿都与脾有密切关系，如其云：“脾象土而主肉，藏意而恶湿……饮食不节，劳倦，皆伤于脾；木气太过，肝气过亢，克伤于脾；甘虽生之，过反伤脾；忧愁不解，亦足伤脾，脾伤则病遂乘之……土败木贼，湿气留滞，七情内伤，六淫外袭，饮食失节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失序，遂致胃虽纳谷，脾不运化，阳自升而阴自降，乃成天地不交之否，于是清浊相混，隧道塞壅，气留血滞，郁而不行，胀满遂作，湿气内停，至如饮食过饱，脾为之伤，脾伤则气馁，气馁则湿停，湿停则痰生……脾病多为湿困，虽有内外二因，然治法大抵以实脾土为主，第燥脾湿亦即寓于其中矣。”同时，孔伯华认为：“数十年来，阅历所见，患者中湿邪兼热致病者十常八九，此非所谓温病中之湿热证，乃湿热合邪所致之其他疾病也。”湿热为病较多，主要与以下两个方面有关。一是与当时的运气有关，正如其云：“盖阴阳循环，皆天地气运使然也……按今之甲子，运行后天，湿土主事，四序反常，阳亢阴虚，湿热彰盛。”二是与当时人的体质有关，如其云：“抑或‘世态居民有变'，阴常不足，阳常有余，火热交并之体，湿从阳化使然欤？”并认为：“阳常有余者火也，阴常不足者热也，只不过有其虚与实耳。”可见，体质是造成湿热为病较多的一个重要因素。《孔伯华医集》中共记载了587个内科医案，其中涉及湿热或湿邪为患的病证达42种，并在其病机中明确注明了“肝热脾湿”字样。孔伯华对湿热致病的治疗有其独到之处，治疗湿热病必审病求因，“热者清之，湿者化之”是孔伯华治疗湿热为患的基本大法，在临证时又多有发挥，曰：“湿邪在表，可芳香宣透以开逐之，使湿从表出。湿在里，湿重于热，可化气渗湿，佐以清热；热重于湿，则清热为主，佐以化湿；湿热并重者，则清热化湿兼顾。唯不可养阴生津，恐甘寒有伤脾胃又助湿邪也。不可妄汗，恐阴阳俱伤，黏着之湿邪不去，反致气血两虚也。不可妄下，恐攻下更伤脾阳，误致中气下陷而洞泻，或致损伤阴络而便血也。”

陈慎吾作为近代经方派大师，一生治学《伤寒论》，临床擅用经方，尤其对小柴胡汤运用有独到之处。在运用小柴胡汤治疗内、外、妇、儿各科杂病的过程中，对肝、胆、胰疾病方面的治疗也收效甚佳。急性肝炎兼有黄疸，多见口渴、小便不利、黄疸、腹胀满等，小柴胡汤与茵陈蒿汤或五苓散合方；若是无黄疸型肝炎，则用小柴胡汤随症加减。血虚型的慢性肝炎，症见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦、胁下痞硬、腹部喜按时，小柴胡汤合当归芍药散治疗。若是血瘀型的慢性肝炎，症见口苦、心烦、胸腹满痛拒按时，小柴胡汤合桂枝茯苓丸等治疗。两胁疼痛较剧时，加香附、郁金或延胡索；腹胀满重时，加厚朴。肝硬化腹水，当腹水去后，多用小柴胡汤善后调理。胆与胰疾，患两肋下痛，其属于阳热性者，亦基本用小柴胡汤加减。在治疗胆结石、胆囊炎、肠梗阻中，陈慎吾运用大柴胡汤及柴胡加芒硝汤治疗证兼里有热者，也取得满意疗效，但在使用该方时，必须与三承气汤证及大、小陷胸汤证相区别。

胡希恕同陈慎吾均毕生致力于中医教育的事业中，在伤寒学界创立了“八纲-六经-方证体系”，提出“先辨六经，后辨方证”的用方思路，以及“方证是辨证的尖端”的经方运用原则。用半夏泻心汤治痞满、大柴胡汤治食管瘅、茯苓饮治泄泻等颇有疗效。对于脾虚湿滞证的腹胀，胡希恕用厚朴生姜甘草人参汤游刃有余，总结指出“厚朴半斤姜半斤，一参二草亦须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真”。他认为脾胃病多在里或半表半里，若为阴证（如太阴病、厥阴病，或太阴厥阴同病等），经治疗病情明显好转或症状消失之后，应补益中焦，固本善后，以减少复发。脾胃是饮食纳运之所，饮食对于脾胃病的发生、发展、治疗及预后等有着重要的影响，医者除药物治疗外，还必须对患者进行合理饮食的宣教，方能取得更好疗效。

岳美中早年汲取仲景、李东垣和叶天士三家之所长，较早提出了专病、专方、专药与辨证论治相结合的原则，促进了病证结合这一中西医结合治疗观的发展。在肝病诊治方面，治急性肝炎以清利为主。急性甲型肝炎、乙型肝炎有黄疸者，多属中医“黄疸”的范畴；无黄疸者，多属于“胁痛”范畴。岳美中治急性肝炎多数是在急性肝炎的恢复期，由于长期肝功能异常，且多数是湿热为患，故采用清热利湿退黄的茵陈蒿汤加减治疗，取得了满意的效果。在对病情较顽固的肝炎治疗中，采用了以清利为主，兼顾辨证的原则。主要体现在两方面：其一，清利之法，不拘一方一法，并非纯用苦寒清利，还采用了甘寒清利、化瘀清利、扶正清利等多种方法，所选药物除常用的茵陈蒿汤、茵陈五苓散外，再如龙胆泻肝汤、三仁汤、竹叶石膏汤、四物汤等加清利之茵陈、茯苓、白茅根等。对慢性肝炎的治疗，初、中期一般多采取清热利湿化瘀为主。若病程过长，甚至有肝硬化倾向者，则应考虑是否久服清利克伐之剂有伤及气血、损及阴阳的副作用。消化性溃疡病总的原因是中气虚，故治疗应以建中为主，如补中益气汤、六君子汤、香砂六君子汤、小建中汤、黄芪建中汤、参芪建中汤或当归建中汤等。其有吞酸、便秘、腹泻、疼痛等，可根据建中法加味治之。另外，在溃疡病发展过程中，可出现实象，我们应该认为是标实本虚，应先治其本，再治其标。除了将该病分为虚寒型、虚热型、湿热型、虚实夹杂型外，亦将体之胖瘦区别施治。他认为治疗应以柔肝养胃（阴）之法，因肝风主燥，故忌用刚燥之品。正如叶天士云：“肝风振起犯胃，平昔液衰，难用刚燥，议养胃汁以息风方。”同时根据溃疡的几个主要症状，如胀满痞硬、吐酸、疼痛、出血、胃穿孔等分别详细论治，随症加减。在老年病之脾胃相关问题中，岳美中提出：“人之始生先成于精，肾精旺而后有脾胃，即所谓‘先天生后天'；人之衰老，肾精先枯，累及诸脏，此时全仗脾胃运化、吸收精微，使五脏滋荣，元气得继，才能却病延年，即所谓‘后天养先天'。故调整饮食，促进消化功能之康复，保持大小便通畅，实为治疗老年病的关键。”

从明清至近代，中医消化病学得到了长足的充实和发展，不仅在生理病理及病机特点上得到了深入阐发，而且在辨证论治方面亦提出诸多新说。诸派医家百花齐放，对脾胃和肝胆理论研究、探析更加具体和深入，脾胃学说和肝胆学说也进入了较全面的补充和总结阶段，形成了独具特色的中医理论体系，从而为中医消化疾病的治疗指明了方向，为当代中医的发展开辟了更为宽广和坚实的道路。

（胡玲　于唱）