第一次治疗后，下一步做什么

对于第一次（或两次）治疗该做什么，希望本章和之前的章节已经给了你一个清晰合理的思路。当务之急是“下一步做什么”，回答仍然是“看情况”。是的，对于这个问题没有“正确”的答案，下一步没有“对”与“错”的区别。所有的六大核心过程是相互联系和重叠的，你可以在治疗中的任何时间使用其中的任何一个。对于下一步该如何做，接下来是我的一些想法，但是你要根据你的来访者的需求进行调整。所以一定要轻松地对待这些提示，你完全可以做出不同的选择，进行修改以适应你的来访者的特殊性。

• 当来访者对自己的感受感到崩溃、极度融合、离解、情绪失调或极易冲动时：从正念的稳定练习如抛锚（见第10章）开始。
• 当来访者正在经历重大的悲痛或丧失时：从自我慈悲（见第18章）或抛锚（见第10章）开始。
• 对于驱动力很差或与无望融合的来访者：从价值（见第19章）和与无望解离（见第14章）开始。
• 对于那些着重希望感觉良好和摆脱痛苦感受的来访者：从创造性无望（见第8章）开始。

被强制或强迫来治疗的来访者不在本书的讨论范畴内，但是在我的进阶教材《在ACT中畅行》（Getting Unstuck in ACT，Harris，2013）中会有所涉及。

选择要遵循的路线

一般来说，第一次治疗之后，ACT治疗程序会倾向于遵循两条路线中的一条，这两条路线是由以下两个问题引出的。

1. 来访者想转入什么样的价值方向？

如果要选择这条路线，接下来的步骤（不一定是这个顺序）通常是：

• 价值澄清
• 目标确定
• 行动计划
• 问题解决
• 技术训练
• 暴露

从选择点方面来说，当我们选择这条路线时，我们聚焦于澄清和对趋向行为的计划。

2. 是什么阻碍了来访者转入价值方向？

如果要选择这条路线，接下来的步骤（常常是这个顺序，但不是必须按这个顺序）通常是：

• 将僵化注意导向接触当下
• 将融合导向认知解离
• 将经验性回避导向接纳
• 将自我批评、自我憎恨和自我忽略导向自我慈悲

用选择点的语言来说，上面所有的都是脱钩技术，选出来以匹配来访者特定的避开行为。

无论你从哪条路线开始，迟早都会跨越到另一条路线中去。要记住，所有的核心过程都是相互联系的。但是现在你不需要担心这个问题，随着我们的继续学习，我们会看到如何从一种路线跳入另一种路线。

决定每次治疗中该做什么

回想一下，ACT的目标就是培养心理灵活性：当你按照价值行动时，能够全然觉知和对自己的经验开放，或者说得简单点，就是能够“活在当下、开放和做重要的事”。我们要寻找的结果是正念的、基于价值的生活：做有意义的事情，同时拥抱生活的每一个瞬间。

ACT的践行者需要学习如何妥善做好以下三件事：

1. 帮助来访者对自己的想法和感受开放。

2. 帮助来访者全身心活在当下——投入自己的生活并且聚焦于重要的事情。

3. 帮助来访者在价值的引导下做重要的事，有效地行动。

我们在第1章中初次见到的ACT灵活三角，可以显示出这些任务如何彼此关联，还有它们是如何关联到核心过程的（见图7-1）。

在任何治疗中，如果我们进行干预，无论短期还是长期，无论简单还是复杂，如果它能帮助来访者活在当下、开放或做重要的事，就是有用的，那么我们就可以说它帮助来访者发展了心理灵活性。

在每次治疗中，基于我们对来访者当时需求的评估，ACT灵活三角都是我们很想使用的非常有用的一个直观图形。

• 如果来访者被压垮、离解或极度融合，我们从顶部的活在当下开始：着陆和抛锚。
• 如果我们想帮助来访者开始行动，我们就转移到灵活三角的右边：做重要的事（价值和承诺行动）。我们澄清价值，确定目标，创造行动方案，教授技术。
• 如果来访者被深深卡住，无法动弹，被融合和经验性回避所麻痹，我们就转移到灵活三角的左边：开放（认知解离和接纳）。
• 如果我们在左边或右边（或两边）遇到障碍，我们就回到中心点：活在当下（稳定、抛锚）。
• 如果来访者已经在做重要的事，我们就回到活在当下：我们帮助来访者全情投入到他的经历中，聚焦于他正在做的事情。如果他正在做的事有潜在的乐趣，我们就帮助他学会去欣赏和品味。

确定议程

你的来访者越是被卡住，没有方向，或被压垮，为治疗确定议程就越重要。你的来访者不断进行“问题跳跃”时尤其如此：即快速从一个问题转向另一个问题，无法用足够长的时间聚焦于其中任何一个问题，以便提出一个有效的行动方案或议程来解决它。你可以问：“我们能否挑选一个重要的问题或生活的方面，这样我们就可以在治疗中主要聚焦于此来改善它？”

对此，给出其基本原理通常效果会很好，比如“这样做的原因是会让我们的工作更高效。如果我们想一次处理好几个不同的问题，那么可能其中任何一个问题都很难处理好”。

此外，你可以要求来访者为当天的治疗挑选一个单独的问题、目标、关系或生活中的其他方面来聚焦。然后要达成一致的是，为了处理这个被选出的问题，工作要着眼于一个特定的脱钩技术或行动方案。

你当然可以利用选择点来确定议程。你可以把它拿给来访者看，说：“今天的治疗中我们有两个主要的选项。我们可以聚焦于趋向行为，看看你想做哪些不同的事情来把生活引入你想要的价值方向。或者我们可以更多地聚焦于打造脱钩技术，来帮助你处理那些痛苦的想法和感受。你更想选择哪一个？”

如果你的来访者只专注于感觉良好或摆脱痛苦，而且这是她来治疗的全部目的，那就先进行创造性无望。

如果来访者选择了趋向行为，那么既可以从澄清价值开始，也可以从确定目标开始。

• 如果他已经了解了自己的价值，那就确定目标。
• 如果他还不了解自己的价值，那就澄清价值。然后利用那些价值来确定目标。
• 一旦来访者有了基于价值的目标，就将它们转化为行动方案。

如果来访者选择了脱钩技术，那就从最简单的开始：抛锚和简单的认知解离。

教授脱钩技术的粗略排序

在我们教授脱钩技术时，没有什么必须要遵循的特定排序。以下是我个人使用的排序。

1. 抛锚／正念稳定练习（见第10章）

2. 简单的认知解离（如观察和命名）（见第11章）

3. 冥想认知解离（如溪流上的树叶）（见第15章）

4. 注意力训练和专注技术（如正念呼吸）（见第17章）

5. 投入和品味技术（如正念用餐、饮水、行走、聆听）（见第17章）

6. 自我慈悲（见第18章）

7. 接纳痛苦（见第22章）

8. 观察性自我（见第25章）

用这个排序作为一个基本指导，有可能对你的大部分来访者都会有不错的效果。但是，不要把它当成必须遵守的原则，按需调整。对于自己该如何工作，我们永远都要灵活掌握；面对眼前独一无二的来访者，我们要一直调整我们所做的工作。

建构你的治疗流程

这里有一个很好的通用架构（重申、轻松地使用、按需调整）供你参考。

1. 正念练习

2. 回顾上一次治疗

3. 确定这次议程

4. 主要干预

5. 家庭作业

现在让我们快速浏览每一部分内容。

正念练习。在每次治疗开始前，做一个简短的正念练习，如抛锚或正念呼吸，是非常有帮助的。这不是必不可少的，但是它会将来访者和治疗师都引入一种正念的状态，并且引出对后面体验性工作的期待。

回顾上一次治疗。回顾上一次治疗，包括治疗的主要内容、做过的练习，以及从那时起来访者产生的任何想法或反应。如果来访者完成了家庭作业，会发生什么，会带来哪些不同的变化？如果没有，是什么阻碍了他？

确定这次议程。如上面概括的那样，商定一个治疗的议程。

主要干预。如果你正遵循一个治疗程序，你预先就非常清楚治疗中你想涵盖的内容。这很重要，但是要灵活回应在治疗过程中发生的一切。如果需要的话，对于你事先计划的任何内容，都要乐于放弃。（你永远有机会在后面的治疗中再回到这一点。）如果你没有遵循某个治疗程序，那么你既可以从上一次治疗中遗留的问题开始，也可以根据你刚刚制定的策略开始处理一个新的问题。

家庭作业。重要的是跟来访者反复强调他们在两次治疗之间所做的才是真正能改变他们生活的东西。新的技术需要练习。价值行动需要努力。在每一次治疗结束前，你们都需要共同商定，在两次治疗之间，来访者将要练习什么、做什么或进行什么样的实验操作。（但是要小心，不要太强求或者强制使用价值。）