第四节　乳腺癌

一、乳腺癌病人“一病一品”护理框架

二、乳腺癌病人“一病一品”护理方案

乳腺癌（breast cancer）是全世界最常见的女性恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升趋势，据最新统计数据显示，乳腺癌已成为女性发病率的第1位的恶性肿瘤。Bernard Fisher提出“乳腺癌是全身性疾病”，因此，乳腺癌的治疗是集手术、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及放疗于一体的综合性治疗。乳腺疾病中心“一病一品”活动主题为“粉红丝带传递爱——关注乳腺癌全程管理”。以象征防治乳腺癌的粉红丝带为纽带，志愿者团体彩虹家园为依托，融入优质护理“十八字诀”，为病人提供全程、全面、专业、主动、人性化的护理服务，实现病人满意的目标。

（一）乳腺癌病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）营养评估及护理措施：

详见第一章第五节相关内容。

（2）心理评估

1）评估方法：采用焦虑自评量表（附录17）评估病人的焦虑水平。

2）护理措施：针对病人焦虑评估结果，由个案管理师为其提供针对性的心理护理及健康指导，消除或减弱病人的不安心理，使其感到被接纳、受欢迎。

（二）乳腺癌病人手术前

【耐心讲】

1.病因

乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所谓高危因素是指大多数乳腺癌病人都具有的与乳腺癌发病有关的各种危险因素。

（1）年龄：据中国肿瘤登记年报显示，女性乳腺癌发病率0～24岁年龄段处于较低水平，25岁后逐渐上升，50～54岁达高峰，55岁以后逐渐下降。

（2）家族史：家族史是指一级亲属（母亲、女儿、姐妹）中有乳腺癌病人，有乳腺癌家族史的女性患乳腺癌的风险远高于无家族史的女性。

（3）乳腺良性疾病未及时诊治。

（4）乳腺腺体致密。

（5）月经初潮早（<12岁）、绝经迟（>55岁）。

（6）未婚、未育、晚育、未哺乳。

（7）胸部接受过高剂量放射线的照射。

（8）长期服用外源性雌激素。

（9）长期过量饮酒。

（10）携带与乳腺癌相关的突变基因。

2.临床表现

早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。

（1）乳腺肿块：

80%的乳腺癌病人以乳腺肿块首诊。病人常无意中发现乳腺肿块，多为单发、质硬、边缘不规则、表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

（2）乳头溢液：

非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。

（3）皮肤改变：

乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样”改变，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。

（4）乳头、乳晕异常：

肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。

（5）腋窝淋巴结肿：

初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

3.诊断

（1）钼靶X线检查：

是乳腺癌诊断的常用方法。检查前请选择合适的衣裤。检查时必须完全脱去上衣及装饰物。摄影过程中，病人站在乳腺机前，将乳房放置在托板上。压迫板缓慢压迫、展平乳房，曝光。为了能清楚呈现深部组织的影像，减少辐射剂量，技术人员会尽量压扁乳房。压迫可能使病人感到有压力或疼痛，需告知病人每次压迫时间一般不超过1min，乳腺组织在缓慢加压中可以承受较大的压力，完全放松的身体可以缓解压迫带来的不适感觉。摄片时病人需保持身体静止，直至压迫解除。

（2）超声显像检查：

即B超，超声显像检查无损伤性，可以反复应用。乳腺B超无须禁食水，最好穿宽松开襟的衣服，内衣不要过紧，检查中不会出现疼痛等其他不适。

（3）计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查：

可用于不能触及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。乳腺CT检查一般有两种方法，一是平扫，为普通扫描，是常规检查；二是增强扫描，从静脉注入水溶性有机碘，再进行扫描时可以使某些病变显示更清楚，该检查需要禁食。

（4）乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查：

对于有乳房重建医院的病人，有助于发现乳腺内微小病灶，获得乳房腺体脂肪比例、皮下脂肪厚度、胸壁结构及腋窝情况等解剖特征，评估乳头乳晕区域是否受累，乳头的血流灌注等情况。

（5）其他影像学检查：

多层螺旋 CT血管造影（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）及彩色多普勒超声有助于术前对拟行穿支皮瓣、肌皮瓣乳房重建术的病人供区或受区血管情况进行详细评估。

（6）肿瘤标志物检查：

肿瘤标志物是肿瘤细胞通过基因表达而合成、分泌，或是机体对肿瘤反应而异常产生或表达水平异常的一类物质，在肿瘤早期发现、诊断及预后中均起到重要作用。入院时的常规抽血检查中即包含了肿瘤标志物的检测。

（7）粗针穿刺活检（coarse needle biopsy，CNB）：

乳腺癌必须确立诊断方可开始治疗，术前检查方法虽有多种，但只有活检所得的病理结果可作为确定诊断的依据。CNB方法简便、快速、安全，可代替部分组织冷冻切片，阳性率较高（80%～90%），且可用于防癌普查。由本病房医师带领病人去B超室进行穿刺。穿刺后按压伤口30min，注意有无渗血和血肿出现；3d后揭除伤口敷料；一周后查询病理结果。个案管理师进行跟踪及随访。

4.手术治疗

随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，形成了乳腺癌局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。医师会根据肿瘤的分期和病人的身体状况，酌情采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段。护士应协助医师着重讲解手术方式。

（1）改良根治术：

主要用于非浸润性癌或Ⅰ期浸润性癌，Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者，亦可选择应用。Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术，将全乳解剖至腋侧，然后行腋淋巴结清扫，清扫范围基本同根治术。胸前神经应予保留。最后，将全乳和腋下淋巴组织整块切除。Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮肤切口步骤同Ⅰ式，将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。

（2）乳腺癌单纯切除术+前哨淋巴结活检术：

以往乳腺癌手术，在切除乳房的同时或即使保留乳房，都要进行腋窝淋巴结清扫。现在越来越多的研究表明，如果前哨淋巴结没有转移，就可以不进行腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结阳性的准确率可达90%～98%，而假阴性率可以控制在5%～10%，同时由于手术创伤小，术后上肢水肿的发生率<1%，目前在美国已经成为常规的处理方式。

（3）保乳术：

可手术的早期乳腺癌病人，具有安全切缘的保乳术加术后放疗，疗效与全乳切除相当，但病人形体良好，病人本人和家属的生活质量大不一样，治疗指南并不强调一定要保乳，但医师应该为病人及其家人提供选择保留乳房的机会。针对局部肿瘤较大的病人还可以进行新辅助化疗后使肿瘤降期保乳。

（4）乳房重建术：

乳房重建是乳腺癌综合治疗的重要环节，以肿瘤安全性（无瘤原则）为基础，结合病人意愿、术后并发症及个体化评估为病人选择乳房重建术式。

1）自体皮瓣乳房重建技术：可选择腹部、背部等部位作为供区。可在乳腺癌切除手术同时完成乳房重建手术，称为即刻重建；也可在乳腺癌术后1年后或放疗后半年至1年再行手术，称为延期重建，可避免放疗对重建乳房的不利影响；在肿瘤切缘或分期不能明确时，通过置入扩张器，最大限度地保留乳房区域皮肤和美学结构，在肿瘤术后4周内（放疗病人于放疗后6个月以上）再行自体皮瓣乳房重建手术，称为延迟的即刻重建。自体皮瓣重建术后72h内皮瓣的护理和监测至关重要，需严密观察毛细血管反流征、皮瓣颜色、皮瓣温度、组织肿胀程度等。术后24h内每小时监测1次，第2个24h内每2h监测1次，第3个24h内每3～4h监测1次。

2）植入物乳房重建技术：采用扩张器-永久假体两步法或即刻植入假体完成，将假体放置在肌肉后方，硅胶假体是最常用的植入物。围术期需预防性使用抗生素，以降低感染发生机会。一步法重建适合皮肤缺损较小、皮下组织厚度足够的全乳切除术；二步法重建是于乳腺切除术后即刻置入扩张器，经历扩张器注水扩张，再二期手术更换假体，应用率高于一步法。按照手术时间也可分为即刻重建、延期重建和延期-即刻重建。预防假体移位是术后护理的重点，推荐术后即刻采用弹力绑带或塑型胸罩进行外包扎，固定假体在位；对于两步法假体重建的病人，为防止假体上移，推荐于乳房上缘佩戴宽弹力绑带固定4周以上。为促进假体周围形成囊袋将假体定位，同时促进伤口愈合，应限制术后早期的上臂活动，患肢功能锻炼应从术后4～6周开始并逐渐加强。

5.术前准备

（1）手术区皮肤准备：手术区域皮肤若毛发细小，可不必剃毛；若毛发影响手术操作，于术前1d使用备皮刀剃除毛发。嘱病人手术前一晚洗澡，注意清洁手术区域皮肤。备皮范围：锁骨至脐平，前过对侧锁骨中线，后过腋后线，包括腋毛。若行同期成形病人还应做好供皮区的皮肤准备，备皮时仔细操作，避免皮肤损伤（尤其是腋窝处）。乳头凹陷者应清洁局部。与住院医师共同在手术侧乳房肿物处用记号笔定位。

（2）麻醉相关注意事项：快速康复理念认为，未涉及胃肠道的手术，不主张术前长时间禁食水，推荐术前禁食6h、禁饮2h即可。但临床中需考虑是否开展快速康复外科，以及临床医师及麻醉医师对病人的个体评估情况，目前术前常规为术前8h禁食、6h禁水，以预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。需嘱病人“禁食禁水”是指严禁经口摄入任何食物、饮料或水。

（3）适应性训练：消除引起不良睡眠的诱因，教会病人自行调整卧位和床上翻身活动的方法，教会病人正确深呼吸、咳嗽、咳痰。

（4）新辅助化疗病人术中需使用抗生素，遵医嘱进行药物皮试。

（5）术晨护理：脱去手表、手镯、项链、戒指、眼镜/角膜接触镜、耳环、义齿；贴身穿好病号服；等待时间长时遵医嘱静脉补液；手术前排尿。

6.心理护理

护士应具备共情能力，采用一定的沟通技巧和原则，病人提供心理护理。以充分理解、建立信任、耐心倾听、主动沟通为原则，准确地把握病人的真实病情，为病人讲解相关的疾病知识，安慰与鼓励病人，使病人感到被理解、接纳，并对乳腺癌有正确的认识。

（三）乳腺癌病人手术后

【耐心讲】

1.术后护理常规

（1）去枕平卧位6h后，即可下地活动。

（2）术后返回病房开始，即可进行手指的自主活动；术后第1d开始，发放握力球，按照患肢功能锻炼方案进行锻炼。

（3）引流管宣教

2.病理结果解析

手术后的病理结果是病人最为关注的，因为它关系着病人的治疗方案，以及化疗输液通道如何选择。手术后7d左右，护士应关注病人病理结果返回情况，及时告知医师，并酌情为病人进行病理结果解析。

3.术后辅助治疗

乳腺癌以手术治疗为主，但化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等辅助治疗在乳腺癌康复中也有着举足轻重的作用。

（1）化疗：

化疗是乳腺癌最重要的辅助治疗方式，对延长病人生存期，降低复发转移率具有重要意义。对于需行化疗的病人，护士需详细讲解化疗可能导致的不良反应及相应的应对办法。细胞毒类药物对人体造成的伤害是多方面的，主要表现在：

1）骨髓抑制（白细胞减少）：遵医嘱肌内注射升高白细胞药物、避免去公共场所和人多的地方、戴口罩、避免接触上呼吸道感染病人。

2）恶心、呕吐：少食多餐，清淡饮食，营养丰富。

3）腹泻：>5次/d，请及时就诊，轻度腹泻，可口服整肠生止泻。

4）口腔炎或溃疡：可用盐水或漱口水漱口，用软毛牙刷刷牙，保持口腔清洁。

5）便秘：多食蔬菜和水果，可口服通便药，如麻仁润肠、杜密克等。

6）头发稀梳或脱发：是正常化疗反应，治疗完成后头发还能再生，化疗期间可佩戴假发。

7）肢端麻木或末梢感觉异常：铂类药物化疗会导致此类症状，化疗结束后症状会逐渐消失，可口服弥可保。

8）皮肤色素沉淀/发红/烧灼感及指甲改变：皮肤症状可用硫酸镁外敷或涂抹喜疗妥，指甲表面凹凸不平或发黑可口服维生素B₁和维生素B₆，化疗结束后可逐渐恢复。

9）小便颜色暂时性改变：尤其用表阿霉素的病人会出现此症状，可多饮水促进药物代谢。

10）其他器官的损害：定期查心电图、超声心动图和肝肾功能，未达标者化疗需要延期或行进一步治疗。化疗过程中的PICC相关护理详见第一章第十四节专科护理品牌。

（2）放疗：

乳腺癌术后放疗主要在放疗科进行，护士耐心向病人讲解放疗的持续时间，嘱病人注意放疗期间的皮肤保护。

（3）内分泌治疗：

乳腺癌的内分泌治疗是肿瘤内分泌治疗中研究历史最久、最成熟，也是最有成效的。主要包括雌激素拮抗药（如三苯氧胺）和芳香化酶抑制药（现在常用的为第3代芳香化酶抑制药，如来曲唑、阿那曲唑和依西美坦）。三苯氧胺既可以应用于绝经前女性也可以应用于绝经后女性，但对于绝经后女性来说，芳香化酶抑制药的疗效更好。另外，还有可以代替手术和放疗的去势药物（如诺雷德），可应用于绝经前（包括围绝经期）病人或与三苯氧胺、芳香化酶抑制药联用。需提醒病人的是，三苯氧胺是一种抗雌激素药物，它与癌细胞的雌激素受体结合，抑制癌细胞的增殖。这种药物会造成子宫内膜增厚，因此病人要定期进行妇科检查。绝经后的妇女由于卵巢功能衰退，体内的雌激素主要来源于肾上腺产生的雄激素。雄激素可通过脂肪、肌肉和肝等外周组织中的芳香化酶转变成雌激素。因此，通过抑制芳香化酶，可以降低体内雌激素水平，从而达到治疗效果。这种药物会造成病人体内血钙的合成减少，因此，服用前要检查骨密度，服药同时补充钙剂。

（4）生物靶向治疗（注射用曲妥珠单抗）：

曲妥珠单抗是乳腺癌治疗领域的第1个分子靶向药物，也是目前在中国乳腺癌治疗中应用最广的一个靶向药物，其应用适应证是HER2阳性的病人（应用免疫组化的方法HER2表达被评为+++，或FISH检查阳性者）。靶向治疗药物对心脏功能有一定影响，病人应每3个月进行一次心脏超声检查，确保心功能正常方可进行治疗。个案管理师在病人手术后，开展病人小讲堂，通过集体教育的方式，使病人汲取术后治疗及护理的相关知识，提高病人自我管理的能力，缩短住院时间，促进快速康复。

【细心观】

乳腺癌术后一般会留置1～2根引流管，携带引流管时间较长，护士应从以下7点做好引流管的护理：

1.1朵花

病人术后回病房为病人送上一朵“花”，即病房自制放置引流管的便携式可调节粉色花布袋。

2.2种管

引流管为两种，引流球和引流瓶。

3.3个体位

引流管为体位引流，应多坐、立、走。

4.4种位置

教会病人卧位时引流管正确放于地面或固定于床边，立位或走动时放于口袋或固定于衣襟。

5.5个方面

关注引流液的性质、颜色、通畅情况、气味、量。

6.6项安全

遵循安全、固定、通畅、计量、评估、指导原则。防止管路滑脱；防止引流瓶塞松脱；引流管较长时防止病人摔倒；观察瓶身、负压口是否凹陷，保证负压；每天触诊病人切口局部皮肤，及时发现皮下积液；倾听病人主诉，观察病人肢端温度、皮肤颜色，防止加压包扎过紧。

7.7和70

护士应每天关注引流量是否呈递减趋势，如果病人手术后7d仍腋窝引流量>70ml，应告知病人减少患肢活动，收紧患侧手臂，促进淋巴管愈合。

一般情况下，乳腺术后病人在拔掉一根引流管后，就可以回家自行护理。个案管理师开展“居家护理”小讲堂，指导病人及家属居家治疗过程中如何护理引流管，并定期进行访视，约见病人返院换药、拔管。

【诚心帮】

乳腺癌病人手术后，面临伤口疼痛、形象缺失、自理受限等问题，护士诚心为病人提供帮助，助其建立术后生活的坚定信念。

1.尊重病人，保护病人隐私。护士要遵循尊重原则，真正把乳腺癌病人作为有思想感情、内心体验、生活追求和独特性与自主性的人去对待。乳癌女性病人居多，她们因乳房疾病或外观的改变，忍受着巨大的痛苦和不适，自尊心受损，情绪很不稳定。尊重病人表现为对病人不嘲笑、不动怒、不贬抑、不惩罚。即使病人的言谈举止有些失礼，也应以礼相待；尊重也意味着对于乳腺癌病人的秘密、隐私，护士应予以保护，不应随便外传。从病人入院、手术、化疗到出院，护士应全程为病人提供帮助，让每一位病人了解自己的治疗方案，为后续治疗做好心理准备。

2.关注患肢功能障碍，指导早期活动。关注术后4个第1次，预防直立性低血压、教会病人穿衣方法、预防麻醉后胃肠道反应、满足手术后病人自理需求，从而保证病人安全及生活质量。

（1）第1次起床：患肢活动受限，协助病人第1次起床。

（2）第1次穿衣：由于术后患肢不能外展，协助并教会病人第1次穿衣。

（3）第1次饮水：全麻后胃肠不适，协助病人第1次饮水。

（4）第1次洗漱：病人术后患肢活动受限，不能上抬，应协助病人使用健侧肢体完成第1次洗漱。

（四）乳腺癌病人出院时

【温馨送】

进行健康教育，告知病人术后注意事项，针对病人治疗方案进行知识宣教，向病人介绍外形弥补的方法，送别病人，鼓励病人勇敢面对生活。

1.术后健康教育

（1）患肢功能锻炼：出院时，将握力球及患肢功能锻炼表及乳腺癌健康教育手册赠予病人，鼓励病人坚持患肢功能锻炼，体现爱心和关心。①患肢功能锻炼宜循序渐进，持之以恒；除按照患肢功能锻炼表持续进行锻炼外，还可进行一些动作缓慢、柔和的锻炼，如打太极拳、八段锦等；②患肢不宜长时间或反复做同一动作，如擦地、切菜、写字、敲键盘等；③患肢不宜持重、劳累、做剧烈运动或甩手等动作；④经常抬高患肢，减轻水肿。

（2）患侧肢体的护理：①注意皮肤清洁卫生，沐浴后可擦油脂性护肤品，使皮肤保持湿润，防止细菌侵入皮肤皲裂及破损处；②加强患肢的按摩护理，采用向心性按摩患肢，手法应适中；③避免强烈日光照射；④患肢防止蚊虫叮咬，避免采血、测血压；⑤冬天要注意保暖，患肢不宜热敷或冷敷，不宜蒸桑拿、泡温泉等；⑥患肢勿接触各种洗涤剂，若洗衣服、洗碗时戴手套；⑦注意患侧手指护理，指甲不宜剪得太短，以免损伤角质层，“倒刺”不宜扯拽，应用剪刀小心剪掉；⑧不戴过紧的项链，患肢不戴弹力手箍及其他首饰；⑨坚持练习个案管理师教授的淋巴水肿预防操。

（3）饮食：宜低盐、低脂饮食，限制水钠摄入量；多吃新鲜蔬菜水果，可进食富含蛋白质、维生素、高热量、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，注意控制体重和血压。

（4）特殊情况处理：①当肢体感到疲乏时要注意休息；②患肢皮肤若有破溃或突然出现红、肿、痛等感染迹象，应尽快就医，积极抗感染治疗；③注意观察患肢肿胀，长时间行走或乘坐飞机应佩戴弹力袖套；④如感觉患侧肢体出现明显肿胀，及时联系医师及个案管理师。

（5）告知病人或家属出院手续办理方法。

2.化疗和其他治疗健康教育

（1）化疗：

①化疗后需遵医嘱服药和肌注升高白细胞药物，升高白细胞药物回家后应放置于冰箱内冷藏保存，切勿冷冻；②出院后于第3d、第5d、第7d（按化疗天数计算）到门诊或附近医院化验血常规、肝功能，以观察药物对身体有无影响；③出现高热（体温>38.5℃）、寒战，应及时就诊，勿自行服药；④疲乏无力、不适感是化疗后的常见症状，可延长床上休息时间，保持心情舒畅，化疗不适感大约持续2周；⑤化疗期间可增加饮水量，但需要少量多次饮用，饮水量为2000ml左右，饭前不要多饮水；⑥化疗后注意营养均衡，少量多餐，可食用禽、蛋、鱼、牛肉、菇类、木耳等，多食新鲜蔬菜和时令水果，增强免疫力。

（2）内分泌治疗：

告知病人按时按量服药，告知主治医师的出诊时间，遵医嘱定期复查。

（3）放疗：

告知病人遵医嘱进行治疗，注意观察放射部位皮肤，若有不适及时随诊。

（4）生物靶向治疗：

告知剩余药量、有效期。余同化疗病人。

3.乳腺癌术后外形弥补的方法

（1）佩戴义乳：

术病人的器官缺失，对病人心理是沉重的打击，应向病人讲解义乳的正确选择和佩戴时间。佩戴义乳从心理角度，可以帮助女性改善术后形象，重拾昔日妩媚、自信；从生理角度，乳房切除后脊柱两侧的重量失衡，佩戴合适重量的义乳，可重塑身体平衡，避免脊柱弯曲、颈肩疼痛、倾斜，使肺部充分扩张，减轻气促状况。弹性的义乳起到保护胸部的作用，术后手术部位缺少了脂肪及皮下组织的保护，且放疗后皮肤的弹性进一步下降，义乳可有效缓冲外力对胸部的伤害。义乳佩戴时间：建议伤口完全愈合后，一般为术后2个月。根据对侧乳房的大小配置义乳，应选择较轻重量的义乳。

（2）化疗脱发：

指导脱发病人佩戴适宜的假发或选择透气材质的帽子，告知病人化疗结束后头发会重新生长，为病人建立坚持治疗的信心。同时，部分病人可在化疗期间佩戴冰帽，达到预防或延缓脱发的目的。

（五）乳腺癌病人出院后

【爱心访】

1.电话访视方案

（1）两个方面：

建立随访；建立病人个案信息管理档案。

（2）六种途径：

电话、微信、彩虹家园、患教活动、QQ、门诊随访。

（3）五项内容：

输液港、PICC、术后伤口、化疗不良反应、愈后复查。

（4）四类角色：

倾听者、咨询者、教育者、保护者。

个案管理护士全面负责病人随访，时间为确诊期、围术期、手术病人出院一周以及出院后3个月、6个月、12个月、24个月。设立化疗不良反应评估量表，对化疗病人每周期进行症状访视及评估，针对存在问题给予指导，并填写随访登记表，实现全程、全面、优质的爱心访视。

2.病友团体组织

彩虹家园。

（1）家园性质：

会员制，有志愿者和会员两种方式，志愿者是家园的主要构成人员，承担探访、组织工作。

（2）活动内容

1）信息苑：每季度一次健康教育讲座，希望通过讲座形式给病人提供更多的健康促进信息。

2）贴心苑：病房探访每周一次，希望通过病房探访的形式缓解新病友的心理压力和恐惧心理，提高病人依从性。

3.医护患沟通途径

（1）彩虹家园微信订阅号，由病房个案管理护士进行维护，联系相关医护人员为病人提供针对性的问答服务，不定期推送有助于病人健康的医疗护理内容。

（2）患教活动：每半年举行一次患教活动，由乳腺中心医师和护士就当次主题进行健康讲座，增进医护患交流。

三、乳腺癌病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：患肢功能锻炼循证护理方案

1.意义

乳腺癌手术会造成病人患肢功能受限，术后早期开展患肢功能锻炼，可恢复肩关节活动度，增加上肢力量，促进病人回归正常生活。

2.方法

（1）RAINBOW原则

1）Responsibility（责任制）：护士是乳腺癌病人患肢功能锻炼的主要指导者。手术前，护士为其测量肩关节活动度的基线数据；手术后，护士每天对其进行患肢功能锻炼的宣教。

2）Aim（目标）：患肢功能锻炼达标的判断标准为：患肢术后肩关节前屈活动度或外展活动度与术前相差25°以下，或外旋活动度与术前相差10°以下。

3）Improvement（提升）：通过纸质方案、视频等多种宣教形式提升病人功能锻炼效果。

4）Nursing（护理）：基于最佳证据的循证护理。

5）Ball（握力球）：贯穿患肢功能恢复全程的辅助锻炼工具。

6）Obedience（依从性）：病人锻炼依从性是保证锻炼效果的重要因素，在院期间可通过每日锻炼记录督促病人锻炼，出院后通过定期随访保证病人依从性。

7）Walk（散步）：病人在完成患肢功能锻炼的同时，还需进行适量的全身运动。对于术后早期的病人来说，散步是最佳运动方式。

（2）功能锻炼“五件套”：

训练方法详见附录68。

1）握力球：通过训练促进淋巴管的侧支循环建立，握球时要有深度、力度，用力捏球后维持2～3s，缓慢松开，握力球训练可以通过手部肌肉活动促进淋巴回流，预防病人水肿，是手术后功能锻炼非常重要的环节。

2）肩梯：肩梯为固定在墙上的彩色梯子，从下到上按彩虹七色渐变。拔除胸壁引流管后，患肢可做前屈活动，面对肩梯进行患肢前屈爬墙训练，每天记录自己手指能够到颜色，循序渐进；拔除腋窝引流管后，患肢可做外展活动，侧面面对肩梯进行患肢外展爬墙训练。

3）拉环：两个通过粗线绳连接的圆环，粗线绳中间有滑轮固定在空中，病人双手分别拉住拉环，先由健肢用力将拉环下拉，使得患肢上举，再由患肢用力将拉环下拉，使得健肢上举。

4）早期功能锻炼操：为循序渐进的功能锻炼操，防止手术后瘢痕粘连、牵扯影响患侧肩关节的前屈和外展。手术后，护士在病人床头悬挂锻炼记录表，每天早晨对病人进行当日训练任务的宣教并记录。病房走廊的多媒体设备上于早晨8～11点循环播放功能锻炼操视频，病人可跟随视频完成训练。病房走廊的健康宣教栏中展示了功能锻炼操的详细步骤，出院时病人可拍照，以便回家之后复习动作。

5）功能测量盘和肩关节测量尺：手术前使用肩关节测量尺测量病人肩关节前屈、外展及外旋角度基线值，术后第1个月、2个月、3个月追踪测量肩关节角度，评估病人患肢功能恢复情况。由个案管理师追踪至术后6个月。

（3）患肢功能锻炼的最佳证据总结：

系统检索国内、国外的指南网、数据库、专业组织网站等，最终纳入11篇文献，其中9篇系统评价，2篇证据总结。由2名研究者对所有文献完成质量评价后，对乳腺癌术后患肢功能锻炼有关的最佳证据进行汇总如下：

1）乳腺癌术后早期功能锻炼应遵循循序渐进的原则，强度以不引发疼痛为宜（Ⅰ级，A级推荐）。

2）病人应在专业人员的指导下进行乳腺癌术后早期功能锻炼，而护士是功能锻炼的主要指导者（Ⅰ级，A级推荐）。

3）各种形式的结构化锻炼方案的使用可提高病人锻炼效果（Ⅰ级，A级推荐）。

4）术后1～2d可进行握力球运动、手腕运动及手臂等长运动，避免肩关节活动（Ⅰ级，A级推荐）。

5）应在术后第7～10d（或引流管拔除后）开始肩关节主动或被动伸展锻炼，并逐渐增加强度（Ⅰ级，A级推荐）。

6）推荐上肢功能锻炼频率为每天2～3次，持续时间为5～7min（Ⅰ级，B级推荐）。

7）乳腺癌术后早期功能锻炼会增加引流量及引流时间，应依据病人引流情况调整锻炼强度（Ⅰ级，A级推荐）。

8）术前应进行双侧上肢肩关节活动度及上肢周径的评估，以便术后评价锻炼效果（Ⅰ级，A级推荐）。

（二）专科护理品牌：水肿管理

1.意义

乳腺癌改良根治术清扫了腋窝淋巴结，病人终身承担着发生淋巴水肿的风险，淋巴水肿的预防和治疗对保证病人生活质量具有重要意义。

2.方法

（1）气压式循环血液驱动仪：

主要通过对多腔气囊有顺序地反复充放气，形成对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动，改善微循环，加速肢体组织液回流，有助于预防肢体水肿。病人住院期间每天进行一次患肢理疗，每次30min。

（2）上肢压力套：

行腋窝淋巴结清扫的乳腺癌病人，推荐其术后佩戴上肢压力套。上肢压力套通过皮肤向肢体施加压力从而增强肌肉的功能，增加淋巴在受损肢体中的流动和引流，促使淋巴重新分布。建议手术后尽早佩戴普通压力套（Ⅰ级压力），达到预防水肿的目的；对于患肢已存在水肿的病人，可选择功能性压力套（Ⅱ级压力），达到治疗水肿的目的。压力套的选择与佩戴均需在专业医护人员的指导下进行。

（3）手法淋巴引流：

术后患肢淋巴水肿的治疗：对于术后发生淋巴水肿的病人，由病房的淋巴水肿治疗师为其提供综合消肿治疗。包括：皮肤护理、手法淋巴引流、压力治疗和功能锻炼，完成对病人及家属的健康教育和教授自我维护的方法。经过连续不间断的治疗，达到消除水肿、保持治疗效果的目的。

（三）专科护理品牌：静脉通路的选择——输液港护理

1.意义

大部分乳腺癌病人都面临着化疗这一关，作为护士应告知病人必须采用中心静脉才能保证输液的安全，首选静脉输液港，其次选择外周中心静脉插管PICC，尽量避免选择套管针。对于无法放置中心静脉输液港的病人，经评估病情后，可选择经贵要静脉放置手臂输液港。

2.方法

（1）输液港种类：

分为颈内静脉输液港和上臂静脉输液港两种。颈内静脉输液港由医师在手术室完成手术，在B超引导下经颈内静脉穿刺，置入导管，然后取同侧锁骨下横切口，将导管沿皮下隧道拉入切口内，连接港体并置于皮下固定。上臂静脉输液港由医护配合，在病房深静脉置管室完成手术，由PICC专科护士放置导管，由医师在上臂内侧制造囊袋放置港体。对于幽闭综合征病人、呼吸功能不全无法平卧的病人、胸壁皮肤条件不佳的病人、对美观度和隐私要求较高、日常有开车需求的病人来说，上臂输液港是更好的选择。

（2）输液港使用及维护：

输液港需使用专用的无损伤蝶翼针进行穿刺，每7d更换1次。输液港使用间歇期，应每4周进行一次冲洗维护，采用脉冲式手法和正压封管手法，避免血液回流至导管内造成导管阻塞。对于封管液的选择，JBI的推荐实践显示，没有证据支持肝素盐水封管效果优于生理盐水，选择封管液时应考虑临床实际；同时，INS的输液治疗指南提出，根据血管通路装置和无针接头的使用说明，使用10U/ml的肝素或不含防腐剂的生理盐水进行中心血管通路装置封管。

（3）输液港日常生活注意事项：

①颈内静脉输液港无须拆线，植入后1周左右，伤口愈合，即可洗澡；上臂输液港2～3周拆线，拆线前应避免伤口部位沾水，洗澡时需使用保鲜膜和毛巾保护创口。②避免输液港植入部位的剧烈撞击、挤压等，颈内静脉输液港避免穿过紧的胸罩，背双肩包及系安全带的时候需注意勿摩擦港座；上臂静脉输液港避免穿手臂过紧的衣物。③植入输液港后可进行吃饭、洗碗等一般家务劳动，但应避免提重物、剧烈活动等。④若出现伤口部位红肿热痛、上肢肿胀、心悸、肩颈部疼痛等需及时来院就诊。⑤非耐高压输液港禁忌高压注射泵推注造影剂。⑥如在院外进行输液，需由经过培训的医务人员进行穿刺和维护。⑦治疗结束后，可预约手术医师取出输液港。

（王　悦　王影新　刘　飞　谷洪涛）