导 读
记录我国清代著名医家叶天士临床经验的《临证指南医案》一书，是一部影响很大的名医医案专著。《临证指南医案》搜罗宏富，征引广博，按语精当，实用性强，不仅比较全面地展现了叶天士在温热时证、各科杂病方面的诊疗经验，而且充分反映了叶天士融会古今、独创新说的学术特点，对中医温热病学、内科病学、妇产科学等临床医学的发展均产生了较大的影响。《临证指南医案》是中医工作者进行教学、研究，特别是从事临床诊疗必读的中医古籍之一。以简体通行本的形式重新整理出版《临证指南医案》一书，对于进一步学习、掌握古代医家的临床经验，继承、发扬历代先贤的学术思想，开发新一代中医治疗技术和药品，不断提高临床诊疗水平，都具有相当重要的现实意义。
一、《临证指南医案》与作者
《临证指南医案》系清代名医叶天士原著，门人华岫云据叶氏临证医案整理编撰而成，成书于清乾隆二十九年（1764）。
叶天士（1667～1746），清代著名医家，名桂，号香岩，江苏苏州人。叶氏世医出身，幼承家学，先后拜师17人，尽得各家之长，临证经验丰富，30岁时即名噪大江南北。叶氏长于治疗时疫和痧痘，对温热病的病因病机、辨证论治研究极深，为中医温病学的奠基人之一。叶氏毕生忙于诊务，无暇著述，今传《温热论》、《临证指南医案》、《叶案存真》、《未刻叶氏医案》等，均系其门人编辑整理而成。
《临证指南医案》共十卷，收载医案2576例，3137诊。其卷一至卷十为内科杂病医案，兼收外科及五官科医案，卷九为妇科医案，卷十为儿科医案。全书共分89门，涉及病证86种。
《临证指南医案》流传极广，版本甚多，据统计，从1764年到1959年，复刻重印的版本达五十余种之多。现存主要版本有清乾隆三十三年（1768）卫生堂刻本、清道光十四年（1844）苏州经
堂朱墨套印刻本、清同治三年（1864）刻本、清光绪十年（1884）古吴扫叶山房刻本以及多种石印本和排印本。
二、主要学术特点及其对临床的指导意义
《临证指南医案》集中展示了叶天士先生的诊疗经验和思路方法，具有鲜明的学术特点。
1.勤求古训，创立新说
已故著名中医学家、上海中医学院金寿山教授曾经说：“叶氏学问，首先从勤求古训得来。”如若细读《临证指南医案》，便不难发现，重视对前人学术经验的继承与吸收，是叶天士重要的学术特点之一。叶氏论温病，充分吸收了刘河间辛温解表等经验，对吴又可的邪自口鼻而入说、盛启东的热入心胞说、喻嘉言的三焦分治论等，都能兼收并蓄，择善而从。叶氏治虚劳，既遵从《难经》有关“五损”的理论、《金匮要略》“脉大为劳，脉极虚亦为劳”的观点，而对宋人张杲“元无所归则热灼”等观点，也大加赞同，多处引用。在治疗中风、脾胃病等医案中，叶氏对刘河间、缪仲淳、李东垣等前辈医家学术经验的汲取和发展，也都有具体的展现。叶氏师古而不泥古，既善于从前人的理论和经验中汲取精华，又善于结合具体的临床实践创新发展。仅在内科方面，叶氏就提出了“肝为刚脏”说、“养胃阴”说、“阳化内风”说、“久病入络”说等具有创新性的学术观点，对中医学术的完善和发展产生了相当深远的影响。
2.博采众方，别开法门
在立方遣药方面，“博采众方，别开法门”是《临证指南医案》最突出的学术特点。叶氏对张仲景的经方体会最深，应用最广。据统计，《临证指南医案》中应用桂枝汤治疗虚人外感、病后复感寒邪、劳倦复感温邪、阳伤饮结的咳嗽以及疟、泻、喘、痞、胃脘痛、腹痛、胁痛、身痛的医案达三十余则，化裁引用复脉汤的案例也有四十余则。对前代其他著名医方，《临证指南医案》也多所采集，广泛应用。千金苇茎汤出自唐代名医孙思邈的《备急千金要方》，本为治疗肺痈而设，叶氏不仅用其治疗肺痈病，还广泛运用于治疗咳嗽、吐血、肺痿、肺痹、哮喘、风温、温热、暑证、痰证等。叶氏不仅善用古方，更善于创制新方。据统计，清代名医吴鞠通《温病条辨》一书共用方剂198首，除采用仲景方36首外，下余162首中，引用或取法于《临证指南医案》者达102首之多，其中与《临证指南医案》所述的主要症状、方药使用完全相同者占70%以上，足见其影响之大。
3.精研温病，治分经络
叶天士对温热病的研究贡献极大，是温病学派的奠基者和集成者。他提出“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶等物是也”。揭示了外感温热病传变的一般规律，创建了以卫气营血为层次的辨证纲领。《临证指南医案》中有关温热、痉厥、暑、燥、湿温、寒湿等医案，充分展示了叶氏在温热病辨治方面的理论和经验。有研究证实，现代中医常用的治疗温热病的方剂，如五个加减正气散、两个宣痹汤、两个青蒿鳖甲散汤、三香汤、银翘马勃散、黄芩滑石汤、杏仁薏苡汤、宣清导浊汤、断下渗湿汤等等，都是叶天士在《临证指南医案》中所创制的。“初病气结在经，久病血伤入络”，这是叶氏又一著名论点。《临证指南医案》在积聚、癥瘕、久痛、顽痹等病的治疗中，每以蜣螂、地龙、全蝎、蜂房等虫类药一二味配合他药制丸服用，以收搜剔入络、峻药缓攻之效。后人学其经验者，多能收到显著的效果。
4.重视脾胃，倡养胃阴
叶天士重视脾胃、倡养胃阴的观点，是对李东垣脾胃学说的发展。《临证指南医案》中的许多观点，如“脾宜升则健，胃宜降则和”、“太阴阴土，得阳则运，阳明阳土，得阴自安”、“脾喜刚燥，胃喜柔润”等，构成了叶氏胃阴学说的主要内容。无论从理论或实践上来看，胃阴学说都具有相当的创新性。综合《临证指南医案》中有关医案可以看出，叶天士以不饥不纳或少纳、音低气馁、口干舌干、大便秘结为胃阴不足的主要指征，以清养悦胃、甘凉濡润、酸甘济阴、甘缓益胃为养胃阴的主体方法，以北沙参、麦冬、玉竹、石斛、生扁豆、粳米、甘草等为养胃阴的基本药物，形成了一种理法方药一线贯穿的完整理论。《临证指南医案》所载的养胃阴之方（麦冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑叶、大沙参），被后世命名为叶氏养胃汤，现已成为治疗各种阴虚型胃病的基本方。
《临证指南医案》汇集了叶天士的主要学术成就和临床经验，对于当代中医外感病学、内伤杂病学理论的发展以及临床诊疗水平的提高，具有相当重要的参考价值和指导意义。
三、如何学习和应用《临证指南医案》
1.总体把握，个案剖析
医案既是医师临床诊疗的记录，也是医师思路方法的反映。医师的学术观点乃至独到的体悟必然反映于医案之中。以《临证指南医案》言之，其个案虽言辞简略，但若能综其同类而精审辨析之，便不难对叶氏针对具体病症的辨证立法、制方选药规律有一个总体的把握。统计分析也是总体把握叶氏学术经验的重要方法，有人曾对《临证指南医案》中的药物进行统计分析，结果发现应用频率最高者依次为茯苓、人参、白芍、当归等，所用以补益药居多，说明了叶氏重视固本补虚的学术思想。叶氏的个案虽言简意赅，但独具特色，通过对其个案的剖析，有助于掌握其辨证用药的意趣和奥秘。例如“喘门”朱案中称“喘证之因，在肺为实，在肾为虚”，是对喘证病机的高度概括。“温热门”施案称“此口鼻吸入温邪，先干于肺……”，被认为是温热病病因及其传变途径的创新性的论断。
2.重视评语，撷取精华
《临证指南医案》每门之后都分别附有其门人华岫云、邵新甫、邹滋九、姚亦陶、华德元等人的评论。这些评论或强调诊疗特点，或论述证治大法，颇能直中肯綮，很有参考意义。如卷一眩晕门后华岫云按云：“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌扑之虞。……火甚者，先生用羚羊、山栀、连翘、花粉、玄参、鲜生地、丹皮、桑叶，以清上焦窍络之热，此先从胆治也。痰多者，必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类。中虚则兼用人参，《外台》茯苓饮是也。下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。”短短一段评论，把叶氏治疗眩晕证的辨证分型、用药法则揭示得有条有理、明明白白。除此而外，徐灵胎的评注也很有参考价值。《临证指南医案》初版后，立即引起了当时医界的广泛关注和重视，著名医家兼医学评论家徐灵胎曾对全书2424例病案进行了全面细致的研究，写出眉批260余条，行批3600余处，门后附评80余条。徐氏的批注，对叶天士的临证经验精华及学术创新之处给予了高度的肯定和评价，对其不足或错误亦能直言不讳地批评和补正。尽管徐灵胎的评按也有失于公允之处，但总体来看，对于学习与理解叶天士的学术思想，撷取叶案中的精华，仍然是很有裨益的。
3.验证临床，举一反三
《临证指南医案》是叶天士学术思想与临床经验的集成与升华，要真正掌握叶案的精髓，指导临床，提高疗效，就必须结合具体的临床案例，亲身实践，举一反三，探其要妙。痛证是临床上常见的病证，其中又以胃痛和胁痛最为多见。《临证指南医案》胃痛、胁痛两门计67案中，其证属于久痛入络者为三十七案。叶氏认为，凡痛证，初起在气伤经，当以治气理气为主；久病在血伤络，当以治血活血为先。叶氏治疗络病，常用虫类搜剔之品，使“血无凝滞，气血宣通”，较之一般理气逐血之法显然有较大的发展，亦为多种沉疴痼疾的治疗提供了新的依据和方法，促进了中医临床疗效的提高。后世名医章次公用虫类药为主治疗类风湿性关节炎，恽铁樵用止痉散加入平肝息风药治疗热甚动风之抽搐，都不能说与叶氏的思想无关。现代的中医已经把活血通络法作为一条重要的治则，广泛地运用于各科临床，每每取得满意疗效。《临证指南医案》中诸如此类的理论，如通补奇经、三策理虚、注重脾胃等等，都是临床经验的总结，因而从临床需要入手，进行认真的探讨和研究，应当是学好《临证指南医案》的重要方法。
需要指出的是，《临证指南医案》所载医案，大多太过简练，有的医案仅寥寥数字，项目不全，载述不详，个别医案中还有不合时宜的文字。为了尽可能地保存其原貌，这次校订整理过程中对其不尽符合现代要求的内容，一律未作改动，读者在学习和应用的过程中，需要加以注意和鉴别。
苏 礼
2017年1月