上QQ阅读APP看书,第一时间看更新
第二节 正常尿路造影
一、肾脏
(一)肾盏
静脉尿路造影,经静脉注入造影剂2~3分钟后,肾盏开始显影,15~30分钟显影最浓。肾盏包括肾小盏和肾大盏。通常每侧有6~14个肾小盏和2~4个肾大盏。肾髓质由肾锥体组成,肾锥体基底部朝向皮质,尖端圆钝伸入肾窦,称为肾乳头,尿液通过肾乳头孔流入肾小盏内。肾小盏分为体部和穹窿部:①体部又称漏斗部,是与肾大盏相连的短管;②穹窿部,体部的远端,其顶端因肾乳头的突入而形成杯口状凹陷。肾大盏边缘光整,呈长管状,分为三部分:①顶端或尖部,与2~3个肾小盏相连;②峡部或颈部,为长管状部分;③基底部,与肾盂连接。正常肾大盏、肾小盏的形态有很大变异,可短粗或细长,数目亦常不相同,两侧多不对称(图1-2-2)。
图1-2-2 静脉尿路造影(15分钟)正常肾盏表现
肾小盏末端呈杯口状凹陷,肾大盏尖部与2~3个肾小盏相连,基底部与肾盂连接
(二)肾盂
正常静脉尿路造影肾盂最佳的显影时间是注入造影剂15~30分钟。肾盂呈喇叭状,尖端向下与输尿管相接,基底部位于肾窦内。肾盂造影可表现为三种基本形态:①壶腹型肾盂,肾盂较大,肾盂与肾小盏直接相连,往往看不到肾大盏;②分支型肾盂,肾盂往往较小,相反,肾大盏狭长、明显;③中间型肾盂,即所谓常见的典型肾盂,介于壶腹型与分支型之间(图1-2-3)。
图1-2-3 肾盂的三种基本形态
a.中间型肾盂;b.分支型肾盂;c.壶腹型肾盂
肾盂的正常变异较大,依肾盂与肾窦的关系,肾盂又可分为:①肾内型肾盂,肾盂位于肾窦内,肾盏短小;②肾外型肾盂,肾盂位于肾窦外,肾盏则往往狭长(图1-2-4)。
图1-2-4 肾盂的正常变异
a.肾内型肾盂;b.肾外型肾盂
在逆行尿路造影时,由于造影剂直接从插于输尿管的导管内注入肾盂肾盏,肾盂肾盏系统内的压力骤然升高,可使其充盈较多,因而显得比静脉造影时略为扩大。逆行尿路造影时还有一种肾盂回流现象(renal reflux)远较静脉尿路造影常见。此种现象是由于逆行尿路造影时压力骤然升高致使造影剂逆行进入肾盂、肾盏以外的区域,发生率约为20%。回流现象可分为两类:
1.穹窿回流
穹窿回流可分为三种:①肾盂肾窦回流,造影剂自肾盏边缘外溢入肾窦,或沿肾盏及肾旁组织到达输尿管周围;②肾盏血管回流,即静脉周围回流,表现为肾盏附近有弓形或弧状的线条影;③肾盂淋巴管回流,表现为肾间质内有一条或多条线条状致密影(图1-2-5,图1-2-6)。
图1-2-5 常见的肾盂回流现象
1.肾小管回流;2.肾盂肾窦回流;3.肾盏血管回流;4.肾盂淋巴管回流
图1-2-6 静脉肾盂造影所致肾盂回流
a.肾小管回流(黑箭头);b.肾盂肾窦回流(黑短箭)
2.肾小管回流
造影剂自肾盂肾盏进入乳头小管,并向集合系统扩散,表现为肾小盏向外呈刷状阴影,或进入肾小管旁肾皮质,呈扇状影(图1-2-7)。
不同肾盏或同一肾盏可同时发生不同类型的肾盂回流。
回流现象在正常逆行尿路造影时虽然可以出现,但若表现严重,常说明肾脏本身可能存在病变,应予以重视。
图1-2-7 逆行尿路造影所致肾小管回流
肾盂明显扩张,肾盏圆钝,肾小盏杯口消失,造影剂自肾小盏向外扇形条片逆流
二、输尿管
静脉注入造影剂后30分钟左右,当肾盂肾盏显影满意后,去除腹部压迫带,双侧输尿管腔充盈造影剂而清晰显示。输尿管全长25~30cm,宽约3~4mm,表现为外形光滑的细条状影,蠕动时呈轻度弯曲或波浪状外形。上端与肾盂相连,下端与膀胱相连,分为三段(腹段、盆段、壁内段):腹段输尿管在L 2水平起于肾盂,沿腰大肌前缘下行,在骶髂关节内侧越过骨盆缘进入盆腔而续为盆段输尿管。盆段输尿管先向后下外行,继而转向前内达膀胱,斜行穿越膀胱壁,壁内段长约1.5cm。
输尿管有3个生理性狭窄部位,即输尿管与肾盂交界处、髂嵴平面处、输尿管与膀胱交界处,在这些部位造影时会出现狭窄现象,勿误认为病变(图1-2-8)。
逆行尿路造影时,输尿管可因受插管的刺激产生痉挛,或因造影剂充盈不足导致显影不良。
图1-2-8 静脉尿路造影所示正常输尿管
沿脊柱旁下行在骶髂关节内侧,越过骶骨水平以后弯向外走行,再向前内斜行入膀胱底部
三、膀胱
膀胱的形态、大小随其内充盈造影剂量的多少以及邻近结构的推压而改变。正位观察,充盈的膀胱位于耻骨联合上方,呈椭圆形、圆形等,密度均匀,边缘光滑整齐。顶部因子宫或乙状结肠压迫可略凹陷(图1-2-9)。侧位观察,膀胱成纺锤形或直立的卵圆形,长轴平行于耻骨联合。
静脉尿路造影时,若输尿管下端有强烈蠕动,含造影剂的尿液成一条高密度的流注喷入膀胱内,称为输尿管“喷射征”(ureteral jet sign)。
图1-2-9 尿路造影膀胱正位
四、尿道
男性尿道分为前后两部,后部自外向内可分为膜部和前列腺部,膜部尿道是最狭窄部,因其周围有外括约肌围绕;前部尿道较宽,自外向内为舟状窝、海绵体部与球部,球部尿道最宽。前尿道约长13~17cm,后尿道约长3~4cm,全尿道总长约16~21cm;女性尿道很短,仅3.5cm长,由膀胱颈部开始,向前下方开口于阴道口前壁。