第二节　病因与发病机制

一、西医病因病机

（一）病因

1.遗传

目前，人类白细胞抗原（HLA）的状态与糖尿病发病机制尚未形成完整的关系链。研究发现，人类最主要的遗传系统就是人类白细胞抗原，它与很多疾病的发生发展密切相关。通过随机检测糖尿病人群的HLA水平，发现2型糖尿病与其之间的相关性。夏玲芝等通过对118例江苏地区汉族2型糖尿病个体进行聚合酶链反应直接测序（PCR-SBT），分型后得到32个HLA-B等位基因。其中，频率＞5%的6种等位基因频率合计为58.05%，占该人群的大多数。将此结果与20248例中华骨髓库江苏分库志愿者（健康人）的数据相比较，发现高频率等位基因种类不同。由此判断，2型糖尿病的发病可能与HLA-B存在一定的关联。

2.肥胖

研究发现，肥胖尤其是腹部肥胖导致胰岛素抵抗（IR，即胰岛素敏感性下降，指胰岛素介导的葡萄糖利用率下降），是糖尿病发病的主要机制之一。张霞通过测量糖尿病患者的腰围/臀围比值、体质量、胰岛素、胆固醇、尿白蛋白等水平，比较正常体质量的2型糖尿病患者和肥胖型非糖尿病患者的差异，发现两类人群都存在胰岛素抵抗，对葡萄糖非氧化及氧化都产生了一定程度的影响。但在体质量正常的2型糖尿病患者中，血浆中胰岛素含量比正常体质量健康人群要高，但比肥胖型非糖尿病者明显低。由此可以大胆推测，腹部肥胖与胰岛素抵抗的两种不同表现都是由于同一种缺陷而引发的；腹部肥胖会导致人体出现胰岛素抵抗，两者之间存在必然联系。

3.生活习惯

高脂饮食、饮食结构不均衡，运动量少等不良生活习惯也可能通过抑制代谢率造成2型糖尿病的发生。研究发现，如含高饱和脂肪的膳食主要为动物性食品已被证明可增高血液总胆固醇和低密度脂蛋白水平，并可引起胰岛素抵抗。但饮食中碳水化合物所提供的能量百分比与疾病的发生率呈负相关。体力活动作为糖尿病的影响因素，其独立性已被有关学者证实。国外有人对肥胖儿童青少年进行的横断面调查研究中发现，运动不足会产生胰岛素抵抗，而体力活动和锻炼会防止胰岛素抵抗的发生，增强了胰岛素敏感性。

（二）发病机制

天然免疫系统的激活、低度炎症反应、脂肪因子和激素分泌紊乱是肥胖与胰岛素抵抗的中介，最终会导致2型糖尿病的发生。目前认为，肥胖至少可通过脂肪组织和脂肪肝中浸润的巨噬细胞分泌促炎因子及脂肪因子，如抵抗素等，诱导肝脏和肌肉组织形成胰岛素抵抗。天然免疫反应中巨噬细胞、脂肪细胞等，受感染或从肥大的脂肪细胞中释放的游离脂肪酸等体外刺激时，可通过模式识别受体激活炎症信号通路，释放各种炎症因子、炎性介质及脂肪因子，形成恶性循环，引起胰岛素抵抗和胰岛细胞功能减退，导致血糖调节受损，这种低度炎性反应的长期刺激可能使肥胖儿童的糖尿病风险性增加，从而导致疾病发生。肥胖不仅仅是患糖尿病的危险因素，还是导致与糖尿病相关的胰岛素敏感性下降的主要原因。最新研究发现，肥胖儿童并发糖尿病与脂肪异位蓄积导致的胰岛素信号通路改变有关。肥胖儿童会在重要的胰岛素敏感器官中（如骨骼肌和肝脏）蓄积脂肪，导致胰岛素信号通路改变。而这些改变导致胰岛素抵抗增加，表现为葡萄糖代谢的非氧化途径缺陷、肌细胞内脂质含量升高、内脏器官和肝脏脂肪含量升高。其中肝脏脂肪蓄积是胰岛素抵抗的重要启动因子，脂肪严重蓄积与青少年前驱糖尿病有关。其中瘦素（LEP）和脂联素（APN）也发挥重要的作用。LEP通过作用于下丘脑可调节摄食和能量消耗，还能抑制胰岛素的分泌及调节胰岛素在靶组织的敏感性，在肥胖个体中存在LEP抵抗，从而加重胰岛素抵抗的程度。APN具有抗炎、增强胰岛素敏感性的作用，从而可改善代谢状况，抵抗动脉硬化和肿瘤的发生。LEP和APN可作为代谢异常的早期预警指标。

二、中医病因病机

（一）古籍中对病因病机的认识

中医学对本病的认识最早，且论述详尽。“消渴”之名，首见于《黄帝内经·素问》 ，《黄帝内经》中还有“消瘴”“肠消”等名称的记载。《灵枢·五变》所论“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，宽皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘴”，及《素问·气厥论》之“心移热于肺，传为鬲消”，皆认为心热导致消渴。汉代张仲景《伤寒杂病论》云：“消渴，小便反多，饮一斗，溲一斗，肾气丸主之。”书中创立许多消渴的名方。隋代巢元方《诸病源候论》论述其并发症说：“其病变多发痈疽。”朱丹溪认为：“三消之疾，燥热伤阴”。《证治准绳》对三消的分类做了规范：“咳而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消。”明清及其以后，对消渴的治疗有了进一步的发展。

（二）病因病机

1.病因

肥胖引起糖尿病的病因，主要与先天禀赋不足、饮食不节、情志失调有关。

（1）先天禀赋不足 此为导致消渴病的重要因素。《灵枢·五变》中“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，“热则消肌肤，故为消瘅”，皆论述了体质阴虚者，易生内热，肌肉因热而消。

（2）饮食失节 《素问·奇病论》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”脾主升，胃主降，主饮食腐熟纳运，长期过食肥甘厚味，导致脾胃内伤，纳运失司。食积中焦，气机窒滞而中满，肥甘厚味积聚而为湿，郁久而化热，烧灼津液，而致消渴。

（3）情志失调 五志过极，精神刺激，或长期郁怒，思虑过度，导致气机郁结，郁久化火，消灼肺胃阴津而发为消渴。正如《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”。

2.病机

消渴病之传统病机为“阴虚燥热”，主要是指阴精亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病变脏腑主要在肺、胃、肾，既相互影响又有所偏重。《医学纲目·消瘅门》说：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”肺主行水，通过宣发肃降输布津液。若燥热伤肺，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多，肺不布津则口渴多饮。胃主腐熟水谷，“脾为胃行其津液”。若燥热伤脾胃，胃火炽盛，脾阴不足，则多饮口渴，消谷善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下入小便，则小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，则形体日渐消瘦。肾藏精，肾阴亏则虚火内生，上至心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则消谷善饥。肾失濡养，固摄失司，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。病变脏腑互为影响，如肺燥津伤，津液敷布失调，可导致脾胃失养，肾精失于滋养；脾胃燥热偏盛，灼伤肺津，耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，上灼肺胃，终致肺燥胃热，故“三多”之症常可相互并见。

现代中医学认为肥胖引发的糖尿病的病机主要以痰浊为主。《景岳全书》曰：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。”《丹溪医集》更有“肥人多湿”及“肥人多是痰饮”等论述。金元四大家李东垣在治疗消渴病时，多用苍术、豆蔻等芳香化湿之品。痰湿是肥胖引发糖尿病的重要病机。脾主运化，既能运化饮食将其转化为水谷精微，又能运化水湿之气，参与全身的水液代谢。形体肥胖者，平素饮食失于节制，偏食肥甘厚味，缺乏运动锻炼，则脾运化水湿功能发生障碍，体内湿气内停，酿湿为痰，痰湿内生进一步困阻于脾，导致脾气愈加虚弱，气机运行无力，不能“散精”，五脏六腑不能承其精气而得到濡养；亦有胃火较盛者，灼伤脾阴，脾失健运，而生痰湿。正如清代张锡纯所说：“其证起于中焦，是诚有理，因中焦脺病，而累及于脾也……致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便失节。”此为健脾法治疗糖尿病的理论本源。痰湿一方面可直接耗伤阴液，另一方面郁久化火又可损伤阴液，日久闭阻经络，阴精失于输布，使机体失去濡养而发为消渴病。痰湿既是病理产物，又是病因，不断进行恶性循环。