2．人格障礙的思維模式、人際關係及生理剖析

2.1　各類人格障礙的思維模式

人格可理解為一個人的基本思維架構，負責幫我們整理、發展和表達我們內心以及外在的世界。3可以想像得到，我們的人格可以比喻作一座大廈的基本結構。一座四通八達的大廈在傳遞訊息上更快、更準，而且更靈活。而人格障礙患者刻板的思維及行為模式，就如一座只有一條樓梯出入的大廈。若果通道出現了問題，整座大廈的運作都會受影響。正正就是這種欠缺靈活的模式，影響著人格障礙患者在生活中大大小小的問題，4令他們經常會出現異於常人的偏激、刻板的想法和情緒反應，甚至會出現一些浮躁衝動的行為。因此，當臨床心理學家診斷人格障礙的時候，會考慮到求助者人格的基本架構是否造成令人擔憂的現況的核心原因。我們可以想像得到，若要改變一座大廈的結構，就需要整座大廈內外都作出一致的維修，因此也可以想像到，介入人格障礙需要耗費大量的功夫，包括長期觀察和小心的診斷，通常治療也需要相當長的時間。

早期的診斷手冊都會將人格障礙分成三個群組，也就是A群、B群、和C群（圖2.1），並且每組都有它們的主題和共同意義。我們必須緊記這些群組分類的目的是描畫出群組中相關的人格障礙的一些共通點，所以相對地比較含糊和概括，只能在理解各種人格障礙的關聯時用作參考。的而且確，被確診有一種人格障礙的患者有機會同時呈現其他群組的人格障礙病徵。5因此，人格障礙絕少有機會會如同課本中一樣單一地呈現，反而往往是多個類同的症狀在同一患者身上表現出來。

2.1.1　A群

A群的症狀多與異常的思維有關，特別是猜疑的想法。A群是三個群組中生理因素最明顯的一組，故此在受壓時容易出現思緒混亂的狀態。6 A群的特徵是思緒謬誤所引起的社交問題，例如孤僻、獨來獨往、特殊或怪異的思維和說話模式等等。7比起其他人格障礙的病徵，A群的症狀更近似精神分裂症，而根據最新的DSM—5，A群被列入精神分裂症系列之中。8的確，在磁力共振的研究當中發現，A群患者在腦部結構及功能上有相同的異處；9並且，在精神分裂症患者的家屬中有更大機會找到A群的生理病徵10。

2.1.2　B群

B群的症狀則與異常的情緒調適有關。出現B群症狀的人大多很難相處，他們衝動、具破壞性。由於他們偏向衝動浮躁，所以大部分都會有成癮的問題。尤其是反社會型的患者，他們更會涉及違法和濫藥問題。11腦掃描發現，患有B群人格障礙的患者在獲得獎勵的時候，前額葉負責回應獎勵的部分反應比一般人少。12這結果就可解釋，B群患者衝動浮躁的人格使他們疏忽行為背後的後果，及欠缺從經驗中反思的能力。因此，一般會建議B群患者進入長期的個人或小組輔導。然而，反社會型人格障礙患者對任何形式的介入都少有改善，而且大多會持續到晚年。13

2.1.3　C群

C群的主題是迴避與退縮。一般C群人格障礙的患者都難以應付人際關係上的壓力，並選擇以退縮、迴避或自暴自棄的行為去應付或避免人際互動。雖然腦掃描的研究還無法確認C群人格障礙的生理因素，但有一項研究發現適當的短期認知行為治療能有效減輕症狀。14

2.1.4　官能性人格障礙（Organic Personality Disorder）

有別於其他群組的人格障礙，這群人是因腦部嚴重受傷而引發人格障礙的症狀。但診斷官能性人格障礙就會發覺，他們心理及行為上的改變並不是由於腦部受傷的並發症所引起的（例如情緒病、思覺失調等）。官能性人格障礙所帶來的心理與行為上的突變，會反映出患者在心態調節上出現困難，以致令情緒起伏很大。15

2.2　人際關係與人格障礙

除了從思維及性格傾向去理解人格的定義，人格也可以從我們體驗人際互動時反映出來。16很多時，人格障礙患者都感到很難與別人建立及維持深厚、有意義的健康關係。17根據影響力的張力矩陣理論（The Influence Matrix，或簡稱I.M.），我們可以將人際關係的價值觀歸納為三條軸，以更深入地了解患者於人際關係上遇到的三種不同形式的困難。

I.M．的理論是由依附理論（Attachment Theory）18和行為性投資理論（Behavioral Investment Theory）的概念融合所得的、對人與人之間互動模式的理解。I.M．理論認為社交上的影響力是我們社交的首要動機。因此I.M．理論提出不論大小，社交影響力都有一套相應的特質，而我們與生俱來就能辨別這些特質，以致本能地在與人交際的時候接近社交影響力大的人和事，或盡量在行為中表現出社交影響力大的模樣。特別是對身邊重要的人和事，我們會期望從中尋求社交影響值高的特質。比如我們會盡量避免一些減低我們社交影響值的情況（例如被人拒絕、批評或忽略），並爭取能反映出高社交影響值的機會（例如受關注、得到別人的肯定）。I.M．理論提出我們可以由三個範疇去衡量社交影響值，並以三條軸去演繹，分別就是權力（掌權與服從）、愛（聯繫與敵對）和自由（獨立性與依賴）。

我們就是透過摸索這三個渠道去增加自己在不同關係之中的社交影響力。例如，我們可以透過與別人在爭議中取勝（增加權力）或在於爭議中讓步（增加聯繫），甚至在爭議的某方面妥協抽身，那就是犧牲了權力和聯繫，卻獲得自由的例子。

同樣地，I.M．理論解釋人格障礙患者的行為舉止都傾向減低、減少自身及對方的社交影響值。而人格障礙的群組似乎恰巧與I.M．的三條軸相應。A群與自由這主題有關，如類分裂型的孤僻、分裂型的思維跳脫、以至偏執型的控制慾強等。A群的特徵都可以理解為極端的獨立，我行我素，取向遠離其他人。同樣地，B群的好勝心、操縱慾和控制慾強與權力這個主題相等。而C群渴求與人緊密聯繫則合乎愛的軸線，例如，依賴型患者會不惜一切一面倒地付出，甚至犧牲自己去保持與身邊重要的人的聯繫，而迴避型患者雖然也渴望聯繫，卻因為怕被人拒絕而覺得自己不值得愛，怕被批評而傾向將自己孤立起來（參見圖2.2）。

不過，不是所有人格障礙的類型都能套入I.M．的理解裡。例如同是B群的強迫型就不符合I.M．理論的解說，反而更適合被形容為固執地需要思維整理。另一個例子是邊緣型。據Gregg Henriques 19解釋，邊緣型不像其他B群人格障礙，它的主要特徵並不在於對權力的渴求，而是整體上情緒調節都有困難，從而導致一個不完整的關係系統。

Henriques指出，I.M．理論對人格障礙的演繹亦對應心理分析師Karen Horney提出的人際關係的理論中三種人際關係互動的取向，它們就是：邁向、抗衡和遠離。20 Horney21假定人際關係的取向是隨著我們的個性一起被塑造出來的。Henriques 22認為，Horney提出的三種人際關係取向，可以配合I.M．理論的三條軸來形容人格障礙中各類型的特徵。

2.2.1　邁向對方與對愛的渴求

在人際關係中邁向對方，反映了對愛與聯繫的需要，亦正正是I.M．理論中愛的軸線想表達的主題。C群中的依賴型最能代表這種關係。依賴型患者很怕被人遺棄或冷落，所以他們為了維持與人的聯繫，會服從對方的意願去避免被人拋棄，這促使他們慣用邁向他人的方式與人互動。

2.2.2　抗衡對方與對權力的渴求

當我們與別人抗衡，這意味著帶來競爭、要與別人比較和鞭撻自己的取向。B群中的自戀型正是好勝心強，需要不斷表現自己勝人一籌，這反映出他們在人際關係中利用權力去與人聯繫。

2.2.3　遠離對方與對自由的渴求

在關係中遠離對方，就等於將自己與群眾的距離拉遠。但孤立也同時給予自身思維上、情感上甚至實際上的自由空間。A群的分裂型最大特徵就是與人情感上有疏離感，甚至在回應上也有某種隔膜，因此符合遠離對方的互動取向。

總括而言，I.M．理論與Horney的人際關係理論對於勾畫出人格障礙雖然各有不同，卻都在人際關係中反映出問題所在。透過這兩套理論，我們可以更貼切地明白各類型的特徵和區別。例如戲劇型希望得到注意，因此會採取邁向或是抗衡的方式與人互動，卻很少會選擇遠離。相反，類分裂型的孤僻令他們在人際關係中選擇遠離，不會邁向也不會抗衝。

2.3　人格障礙的生理剖析

人格障礙患者往往都有抑鬱症或藥物濫用等合併症。儘管目前還沒有一個明確的腦部位置可解釋人格異常，但大腦解剖的研究卻找到某些大腦部分與某幾款人格障礙的關聯，例如有研究發現，有童年陰影的邊緣型患者大腦中的海馬體體積有萎縮，23靜息態功能磁力共振圖像觀察到反社會型患者的前額葉灰質比常人少，患者在有社交壓力的情況之下，前額葉灰質的活躍程度也相當低。24這些研究結果指出了大腦前額葉結構上的異常與人格障礙患者的不顧後果、判斷力差和缺乏同理心等特質都有點關係。25即便如此，我們還需要有更多腦部研究去進一步了解人格障礙的生理因素。