男性患者，43岁，行政干部，以“咳嗽、咳痰5个月，加重1个月”为主诉，于2009年9月入院。5个月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰反复发作，痰白黏，晨起及夜间明显，无发热、咯血、胸痛、气促，自行服用镇咳药物，效果欠佳。1个月前，患者开始自觉症状加重，经外院对症治疗（具体不详），症状未缓解。1天前，患者来我院就医，胸部CT示双肺弥漫性薄壁空洞病变，门诊以“双肺弥漫性空洞，性质待查”收住院。发病以来，患者无食欲下降、消瘦及关节痛。

患者有腰椎间盘突出症病史5年，自服中药调理；无吸烟及饮酒嗜好。

体温36.6℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压136/74mmHg，SpO ₂ 96%（吸空气）；左腋下可扪及一大小约3cm×3cm肿大淋巴结，质韧、无压痛、光滑、可活动、边界清楚；口唇无发绀；双肺呼吸音粗，未闻干、湿啰音；心率86次/分，律齐，无杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

胸部CT：双肺弥漫性雪花片状小结节伴薄壁空洞形成（图1-8-1）。

双肺多发空洞，性质待查（怀疑非感染性疾病）。

患者为中年男性，慢性起病，病程较长，既往有腰椎间盘突出。

咳嗽、咳痰，肺部体征不明显，左腋窝淋巴结肿大。

双肺弥漫性多发薄壁空洞形成。

经外院对症治疗，症状未缓解。

本例患者主要症状为长期慢性咳嗽、咳痰，胸部影像学表现为双肺多发空洞病变。在确立诊断过程中，首先需要鉴别空洞性质。

可出现双肺多发空洞病变的疾病主要分为感染性疾病及非感染性疾病两类。

如金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、厌氧菌等感染均可导致肺内空洞样坏死，其中以金黄色葡萄球菌感染最常见，患者多有寒战、高热、咳脓臭痰等症状，胸部CT检查可见两肺多发结节状、斑片状、磨玻璃样密度增高影，病灶形态多样，其内液化坏死物经支气管排出可呈现多发空洞性病变。肺内脓肿分布无规律性，任何部位均可发生，洞壁厚薄不一，厚壁多见，空洞内常见气液平面，内缘多光整，外缘常模糊不清，肺内可伴发小片状浸润性、结节状或磨玻璃样非空洞性炎性病灶；增强扫描可见空洞壁明显或中等度强化。

肺真菌感染引起的空洞，壁多较薄，内壁多光滑，外缘模糊不清，主要见于放线菌、奴卡菌、组织胞浆菌、球孢子菌、隐球菌、毛霉菌、曲霉菌感染。曲霉菌感染可出现典型表现——“新月征”（图1-8-2）。

肺结核空洞常为多发，多见于上叶尖后段或下叶背段，空洞直径可数毫米到数厘米，可表现为大的厚壁空洞，也可见薄壁气囊样空洞，在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管。以上空洞表现特点对肺结核诊断有一定价值。空洞周围邻近肺野处常见“树芽征”改变。

常见肺吸虫、包虫和阿米巴等感染，但多为单发空洞样病变。

①转移瘤：原发肿瘤男性多为头颈部恶性肿瘤，女性多为泌尿生殖道肿瘤；常见的组织学来源有鳞状细胞癌、黑色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和移行细胞癌等。腺癌发生肺内空洞性肺转移相对少见，除了原发性肺腺癌导致肺内转移外，肺外肿瘤多源于消化道和生殖系统等。空洞性肺转移病灶常为多发、多形，直径5～10mm，洞壁可厚薄不一；倾向于分布在胸膜下或叶裂下；越靠近胸膜，空洞越小。②淋巴瘤：一般为继发性肺淋巴瘤，其CT表现分为4型：结节肿块型、肺炎肺泡型、支气管血管淋巴管型和粟粒型。以结节肿块型发生空洞最为常见，表现为肺内、胸膜下散在不规则的多发结节或肿块，中心坏死，继发形成薄壁或厚壁空洞，有时可形成偏心性空洞。

①类风湿肺病：为类风湿关节炎引起的呼吸系统改变。胸部CT常表现为双肺多发结节，大小不一，多见于中、上肺野，以肺周围部或胸膜下分布为主，边界清楚，通常无钙化；结节变化快，与本身类风湿关节炎活动相关；约50%结节有空洞形成，空洞壁常较厚，内壁光滑。②系统性红斑狼疮型肺炎：多为肺内大片状渗出性密度影，部分坏死形成小空洞，洞壁不规则，呈虫蚀状，相邻肺野清晰，治疗后空洞影可消失，残留纤维条索。③肉芽肿性多血管炎：典型CT表现为双肺广泛分布的斑片状渗出影和多发结节，边界多清楚，但不太规则，在结节基础上继发空洞形成，洞壁厚薄多不均匀，内壁多不规则，其内可见形态不规则内容物。空洞的形态与位置常发生变化，此长彼消，呈游走性。

本例患者胸部CT表现为双肺弥漫性薄壁、圆形空洞，胸膜亦见结节，呈随机性分布，腋窝淋巴结肿大，应怀疑肺转移瘤可能。

血常规正常；血气分析（FiO ₂ 21%）：pH 7.423，PaCO ₂ 38.5mmHg，PaO ₂ 91.2mmHg，SaO ₂ 97.3%。粪常规：白细胞（++），隐血试验（+）。

CA199 127.4U/ml（正常参考值：0～35U/ml），CA242 115.6U/ml（正常参考值：0～20U/ml），CEA 18ng/ml（正常参考值：0～5ng/ml）。

NAP积分124分，CRP 1.69mg/L，ESR 7mm/h；痰培养未检出致病菌，痰涂片未检出抗酸杆菌。

镜下未见明显异常。于右肺中叶行支气管肺泡灌洗，灌洗液PAS染色阴性，未检出瘤细胞。于右下叶外后基底段行经支气管肺活检，活检组织病理检查见转移性腺癌细胞浸润，来源于消化系统（图1-8-3）；免疫组化：CA19-9（++），CEA（++），CK20（++），CK7（-），SP-B（-），Villin（++）。

提示直肠腺癌。

直肠腺癌并双肺转移瘤。

患者转专科医院进一步治疗。

空洞样肺转移瘤是恶性肿瘤血行肺转移的特殊X线表现，在原发性肺癌中并不常见。几乎所有类型肿瘤肺转移均可形成空洞，但文献报道以鳞癌与腺癌最多见。其中，鳞癌转移占1/2～2/3，原发肿瘤主要来自头颈部（男性）与生殖器（女性）；腺癌转移，原发肿瘤主要来自结肠与乳腺。鳞癌空洞形成的机制是位于病变中心的鳞状上皮细胞角化，继而液化，然后通过小气道排出而形成空洞；腺癌则是由于病灶内部黏蛋白或黏液变性产物排出后出现空洞。

空洞样肺转移瘤的表现多种多样，其不同于肺良性空洞及原发癌性空洞，具有独特性。空洞型肺转移瘤主要分为4种形态：①囊样空洞：呈圆形或类圆形，直径>15mm，壁薄（1～2mm）而均匀，内壁欠光整；②小环形空洞：呈圆形，壁薄（2～4mm）而均匀，直径≤15mm，内壁光整；③泡样空洞：呈圆形或类圆形，壁较厚（>4mm），内壁光整；④不规则空洞：洞腔形态不规则，壁厚（>4mm）而不均匀，内壁不光整。囊样空洞及小环形空洞属于薄壁空洞，泡样空洞及不规则空洞属于厚壁空洞。空洞样肺转移癌与转移途径有关，血行转移表现为肺内多发结节灶，随机分布于各肺野；淋巴道转移主要表现为支气管血管束增粗、小叶间隔增厚等癌性淋巴管炎。

空洞是肺部疾病常见的一种形态表现。在病理上，空洞是病变组织坏死后，其液化成分经支气管排出并引入空气而形成含气腔隙。影像学表现为病灶内具有完整壁的含气影，可发生在肺实变、结节或肿块内。空洞性病变内无肺纹理分布，可有或无内容物，空洞的壁可厚、可薄或不规则，空洞可以单发或多发。双肺多发空洞病变大多数由于感染性病变引起，如细菌性肺炎、真菌或寄生虫感染、肺结核等，也有非感染性疾病如肺转移瘤、肺血管炎等所致的多发空洞、囊状支气管扩张及先天性肺囊肿等。腺癌空洞型肺转移瘤在临床少见。本病例表现为小环形空洞样肺转移瘤，最终通过经支气管肺活检病理明确诊断。双肺多发空洞样病变表现多样，结合患者的临床表现及影像学特点，逐一排查，必要时行有创检查争取病理活检以明确诊断。