第二节 问诊技巧
问诊是全科医生应该掌握的核心技能，是通过与患者或其知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康、患者背景情况等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊法。同时问诊也是一个医患交往和沟通、建立积极的医患关系、开展医患合作的过程。
问诊的质量不仅影响所收集资料的完整性和准确性，也影响诊断、治疗、预防的科学性与有效性以及患者的满意度，甚至影响卫生资源利用的合理性。因此，全科医疗中的问诊有非常重要的意义。全科医疗中的健康问题的特征主要为①以疾患为基础；②多处在早期、未分化阶段③生物、心理、社会问题交错；④慢性疾病为主且多系统问题交织。因此，全科医疗中的问诊有其特殊的内容、要求及方法。
一、全科医疗的主要问诊要点（表1-1）
表1-1 全科医疗的主要问诊要点
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二、问诊的方法及技巧
全科医生不仅要问病，还要问人、问背景、问关系、问影响，因此，全科医生必须掌握不同于传统问诊的技巧。
（一）增加品质魅力
患者喜欢的医生品质包括热情、真诚、平等、尊重人、容易沟通、善于理解人、能与患者共鸣。作为全科医生，尽可能具备自身的品质魅力，为建立积极的医患关系打好基础。
（二）采用开放式问诊为主
全科医疗的服务是以患者为中心的服务模式，以问题为导向，主要采用开放式问诊方式，与封闭式问诊有不同之处，主要区别点见表1-2。
表1-2 开放式问诊与封闭式问诊的区别
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（三）运用语言技巧
根据患者的情况运用不同的语言，让患者觉得医生很理解他。同时说话的音质应比较低沉浑厚，保持中等语速，音调不能太高，这样让患者觉得平和、可信、被尊重。
（四）倾听的技巧
问诊的重点不在提问，而在耐心地倾听。医生耐心地听，表示接受患者的感受，同情、支持患者。对患者来说，有人听他发泄式的倾述，本身就具有治疗的作用。注意倾听时身体要稍前倾，注意自己的眼神、表情和行为，目光不时地注视患者，点头、抬眉、鼓励，并及时给予反馈，并把患者看成亲戚、朋友，用感激的心态对待患者，与患者交流。
（五）注意在观察中发现问题
细心的观察、适当的反馈，可理解问题的根源及对应的方法。许多潜在的、隐秘的信息很可能从非言语表现中流露出来。因此，医生在倾听患者诉说的同时，还应注意观察患者的眼神、表情、语气、语调、无意识的动作。注意患者的年龄、性别与职业，注意患者的衣着打扮和气质，同时注意陪同人员。
（六）提问的技巧
问诊时用通俗的语言，最好不要用医学术语；每次只问一个方面的问题，越容易回答越好；按一定的顺序提问，帮助患者理清思路；不轻易打断患者的回忆；适当安排轻松的间隙，调整患者的情绪。
（七）鼓励患者提问
问诊时让患者有机会提问是非常重要的，因为患者常有些疑问需要再解释，同时，也会想起一些在询问特殊提问前不曾想到的新问题。全科医生应明确地给患者机会，鼓励其提问或讨论问题。
（八）说服的技巧
全科医生可运用全科医学的理念，用事实、用平常生活中的道理说服患者，用医生的亲身经历说服患者，用激励的方法说服患者。说服时给患者更多的知识，纠正患者错误的认识，指导患者改变不良观念与不良的生活方式，调整患者的心态，从而使患者树立信心，发挥潜能，主动康复。
（九）假设演绎法问诊
问诊时注意运用全科医学的理念及思维方式，从症状的线索中进行思考及综合分析，逐步归纳、评估，使问诊过程更有效地进行。
第一步：从有关患者的问诊最初线索中快速形成一系列诊断假说。
第二步：根据相关结果，对问诊中的假说进行逐一排除，得出可能的初步诊断结果。
（十）特殊患者的问诊技巧（表1-3）
表1-3 特殊患者的问诊技巧
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三、问诊程序
全科门诊就诊的患者，有初诊或复诊，有一般问题或多系统问题，大部分为起病缓慢的慢性疾病；问诊时问清症状开始的确切时间；跟踪首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演变，可避免遗漏重要的资料。同时应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。
面对不同的患者应该采用不同的问诊程序，大概有以下3种情况：
（一）第一次接触的慢性病患者（首诊）
应先开始开放引导问诊，问诊的程序见图1-3。
图1-3 首诊患者问诊程序图
（二）复诊患者
对反复就诊、已建立健康档案的患者，问诊的程序见图1-4。
图1-4 复诊患者问诊程序图
（三）急症患者
对急诊患者，以直接以问病或健康问题为主，然后及时转诊，或等病情稳定后再进一步问诊。问诊的程序见图1-5。
图1-5 急症患者问诊程序图
四、问诊注意事项
（一）注意良好问诊的情景
对问诊环境应安静、整洁、舒适、明亮，没有噪声、相对隔音、患者对保密程度满意、光线明亮但柔和、温度适宜、设施舒适、卫生状况良好等。一般情况下最好只有医生和患者参与，对老年人、儿童、听力语言障碍者、极度虚弱甚至神志不清的患者、精神异常的患者必须有人陪同。
（二）注意仪表及举止
全科医生应该注意自己的仪表，如发型、眼镜、修饰、化妆、着装、脸部表情、行为举止、身体姿势、语言艺术、辅助语言（体态语言）等。还应该意识到自己的年龄、性别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等因素对问诊的影响。
（三）接受患者的体验
患者更多的时候是被一种特殊的患病体验所困扰，因此全科医生问诊时用高度的同情心，与患者有同样的体验，去理解和认识患者的患病体验与痛苦体验，不仅对患者而且对患者最亲近家属的痛苦保持敏感和支持，会对疾患及疾病作出更合理的处理。
（四）避免暗示性提问
在询问时，可有目的、有计划地提出一些问题，以引导患者提供正确而有助于诊断的资料，但必须防止暗示性套问或有意识地诱导患者提供符合询问者主观印象所要求的材料。
（五）涉及患者隐私时注意保密
涉及患者隐私时，应要求同事、亲戚等陪同人员回避；并告知患者会为他保密。
（六）要实事求是，忌主观臆断
有的患者对自己的病情感到恐惧，有可能隐瞒真相或夸大病情、不说实话或自己编造病情；有的患者对记忆不清的病史.回答问题不确实。全科医生询问时要以实事求是的科学态度正确分析评估，发现不可靠处，要反复询问，以求获得可靠病史，切忌主观臆断或对患者持怀疑态度。
（七）注意患者的满意度
患者满意度包含感觉、情感、友情、环境等多个方面，最后形成总体满意度。全科医生在问诊中要注意患者的满意度，对满意度保持敏感，尽量了解患者产生不满的潜在因素，改善服务技巧，及时解释，最大限度地满足就诊者的需要。
（八）注意法律问题
问诊及记录中应注意相关的法律问题；我国已出台的《中华人民共和国侵权责任法》中已明确患者要求查阅、复制相关病历资料时，医疗机构应当提供。在医疗诉讼案件中，患方可以依据证据复印主观病历；因此在问诊记录中全科医生应注意实事求是，正确记录相关问诊病历。
（方力争）