一、　急性缺血性脑卒中血脂管理

2011年发表的北都柏林人群卒中的队列研究表明，在448例急性缺血性脑卒中患者中，早期使用他汀类药物是预后改善的独立预测因素。脑卒中后72小时内增加他汀类药物剂量在各时间段均有改善生存率的可能性，急性期他汀治疗还可改善早期及1年神经功能预后，调整其他因素后仍有获益的趋势。增加他汀剂量可进一步提高生存率，改善神经功能预后。2012年F1int等对来自美国17家医院的12 689例急性缺血性卒中患者资料进行了回顾性分析，探讨缺血性卒中住院前及期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性，结果表明无论在入院前是否用药，住院期间启动他汀治疗的早晚与预后有关。而且，他汀应用存在“量效”关系，高剂量组（他汀≥60mg/d）比低剂量组（<60mg/d）获益更大。一项纳入了215例缺血性卒中患者的小型随机试验，其中包括126例未长期服用阿托伐他汀患者，89例长期服用他汀类药物患者。将发病时间在24小时内（平均发病时间6小时）服用他汀类药物的患者随机分为停用他汀类3天组和继续给药组，该试验结果显示卒中急性期短暂停用他汀类药物可与患者3个月死亡率增加有关，而急性期继续阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改善了患者神经功能评分，并降低了卒中患者早期神经功能缺损发生率；与停药组相比，患者梗死灶的体积也显著减少，结果表明，急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，可显著改善患者功能预后。一项大型荟萃分析共纳入了多个国家的27项研究，共113 148例患者，评估了卒中发病时他汀治疗与良好神经功能预后［改良Rankin计分法（mRS）评分0～2分］和死亡的关系。结果表明，卒中发病时正在使用他汀治疗与临床预后有关，然而，在溶栓患者中未见到这种相关性。

他汀类作为HMG-CoA还原酶抑制剂改善急性缺血性卒中预后的机制，除了调脂外，还具有“多效性”。研究发现，他汀可改善血管内皮功能，调节脑血流，促进血管新生及突触重构、抑制内皮细胞凋亡及减轻炎性反应等。体外培养内皮细胞发现，长期应用他汀类药物可使内皮型一氧化氮合酶（eNOS）表达上调，而在停药后，Rho激酶表达水平上调且活性增加，其跨膜转运功能受到抑制，大量失活的Rho激酶聚集于细胞质，过度激活的RhoGTP酶使eNOS表达水平下调，进而抑制了NO的有效性。他汀可增强两种具有保护血管内皮功能的因子eNOS和血管内皮生长因子（VEGF）的活性，有利于改善内皮功能。他汀还通过调控核转录因子 -κ B（NF-κ B）的表达，降低黏附分子、炎性因子的水平，尤其是C反应蛋白（CRP）的水平。瑞舒伐他汀疗效评估干预研究（JUPITER）中，纳入的人群 LDL-C<3.4mmol/L（130mg/dl），甘油三酯 <5.6mmol/L（500mg/dl），男性≥50岁，女性≥60岁，无心血管、卒中病史或冠状动脉粥样硬化心脏病等危症同时超敏C反应蛋白（hsCRP）≥2.0mg/L且具有至少1种心血管危险因素，瑞舒伐他汀20mg/d可以显著降低这类人群心血管事件相对风险44%，全因死亡风险20%，亚组分析提示缺血性卒中风险降低超过50%。还有研究表明，他汀能减轻缺血缺氧后的氧化反应，在不影响血流动力学参数的前提下，阿托伐他汀对脑梗死患者有脑保护作用。在MISTICS研究中，60例卒中患者于发病后3～12小时开始分别给予辛伐他汀40mg/d和安慰剂，结果提示两组患者随访炎性标记物无显著差异，而他汀治疗组患者神经功能明显改善，病死率和感染发生率也没有增加。目前已开展量效依赖试验以进一步证实他汀类药物的神经保护作用。

【推荐意见】

1.发病时已服用他汀的缺血性卒中患者，在急性期继续他汀类药物治疗是合理的。（Ⅱ级推荐，B类证据）

2.缺血性卒中发病前未使用他汀类药物的患者，如果没有禁忌证，发病后可早期启动他汀类药物治疗（Ⅲ级推荐，C类证据）。