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第一节 如何获得临床研究问题
一、明确临床问题
糖尿病具有较高的发病率、致残率和致死率，但是发病早期大多数患者没有特异性症状，发病较隐匿，所以导致人群中无症状的患者失去了早期进行确诊和治疗的机会。但是很多研究表明，人体的一些测量指标与糖尿病的发病密切相关，可通过这些测量指标来识别高危人群。目前的研究大多运用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）下面积（area under the curve，AUC）和约登指数（Youden index）来确定这些人体测量指标筛检糖尿病的价值和最佳切割点。那么对案例中的患者，我们应该根据哪些人体测量指标来判断其是否为糖尿病的高危人群？这些指标的最佳切割点分别是多少？在不同的性别之间是否有差异？针对这些迫切需要解决的问题，我们可以进行相关的横断面研究。
知识点
横断面研究
横断面研究（cross-sectional study）是在某个时点（或期间）对某个特定群体的个体的疾病（或某种健康状况）以及有关变量（因素）进行调查描述，可进一步比较分析具有不同特征的暴露与非暴露组的患病情况或患病组与非患病组的暴露情况，为研究的纵向深入提供线索和病因学假设。从观察时间上来说，收集资料是在特定时间内发生的，一般不是调查过去或追踪将来的暴露或疾病情况，所以又称为现况研究。从观察分析指标来说，一般为在特定时间内调查群体的患病频率，故也称为患病率研究（prevalence study）。
知识点
横断面研究的特点
1.横断面研究开始时一般不设有对照组，最后在资料处理与分析阶段，才根据暴露（特征）的状态或是否患病的状态来分组比较。
2.调查时间是某一特定时点上或某一特定时期内，理论上，这个时间应该越集中越好。
3.横断面研究在确定因果联系时受到限制，大多仅能提供病因线索。
4 对于诸如性别、种族、血型等这类不会因是否患病而发生改变的因素，横断面研究可以提示相对真实的暴露（特征）与疾病的时间先后顺序的因果联系。
5.在同一稳定人群中，定期重复连续进行同样的横断面调查可获得发病率、新发感染率和转归等资料。
结合本章案例，如何从临床问题中获得有意义、具有探索性或者证据性研究课题，即形成科学问题？
1.查阅文献阅读相关背景资料
糖尿病患者和中间高血糖患者（即患者的血糖水平介于正常人与糖尿病患者之间的一种中间代谢状态）会由于体内的代谢紊乱而导致体内脂肪重新分布，表现为人体的一些测量参数的变化，主要特征就是脂肪的向心性分布。其中较为常用的3个测量指标包括体重指数（body mass index，BMI）、腰围（WC）和腰臀比（WHR）。中国是个糖尿病的高发国家，所以采用这些人体测量指标对糖尿病进行筛检具有很重要的公共卫生意义，那么在中国人群中这些人体测量指标的价值和最佳切割点是多少就成为大家关心的问题。
2.已有的临床研究证据
目前有很多研究均在不同的人群中对这3个指标的筛检价值和最佳切割点进行了研究，但是结果不尽相同，而且在中国人群中的研究，其结果也不一致，比如有研究认为男性腰围>85cm，女性腰围>80cm，可作为中国人筛检糖尿病的界值点（危险人群），而另外的研究则提示中国人的腰围最佳切割点为≥80cm，而且男女无性别差异。前者可能漏检，后者可能需要花费更多人力和物力，这就提示我们应该对某一地区的人群进行针对性的研究，得到指标的筛检价值和最佳切割点。
二、将临床问题转换成科学问题
针对上述临床问题，我们可以通过不同的临床研究设计来回答，这就需要将临床问题转换为科学问题。
转换思路1：为了得到一个可以适用于筛检当地成年人糖尿病状态的3个人体测量指标的最佳切割点，并分析其筛检价值，我们可以对当地所有的成年人进行调查和检测，得到他们的糖尿病患病情况以及BMI、WC和WHR的数值，然后利用适当的统计学分析，得到这3个测量指标筛检糖尿病的价值大小和最佳切割点，并分析是否存在性别差异。
这种方法属于横断面研究中的普查，普查（census）即全面调查，是指在特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）均作为研究对象的调查。这个特定时点应该较短，特定范围是指某个地区或某种特征的人群。
知识点
普查的目的及优、缺点
目的
1.了解人体各类生理生化指标的正常值范围。
2.早期发现、早期诊断和早期治疗患者。
3.了解慢性疾病的患病及急性传染性疾病的疫情分布。
4.了解当地居民的健康水平。
优点
1.调查对象为全体目标人群，不存在抽样误差。
2.可以同时调查目标人群中多种疾病或健康状况的分布情况。
3.能发现目标人群中的全部病例，在实现“三早”（早期发现，早期诊断，早期治疗）预防的同时，全面地描述疾病的分布与特征，为病因研究提供线索。
缺点
1.不适合患病率低且无简便易行诊断手段的疾病。
2.工作量大而不易细致，存在漏查。
3.调查工作人员设计面广，掌握调查技术和检查方法的熟练程度不一，对调查项目的理解往往很难统一和标准化，不能保证质量。
4.耗费的人力、物力资源一般较大，费用往往较高。
普查可以对该地区的所有成年人进行调查，不存在抽样误差，可以最大可能的检测出该地区所有的成年人糖尿病病例。但是因为是对整个省进行调查，范围较大，工作量也会随着加大，同时耗费大量的人力、物力和财力，并且因为涉及面非常广，不能保证调查的质量。
知识点
将临床问题转化为科学问题：PICO
1.人群、患者和（或）疾病状况（population，patient and/or problem）该省成年人。
2.治疗干预（intervention）无干预。
3.比较（comparison）无对照组。
4.临床的结局（outcome）该省成年人糖尿病的患病率，以及BMI、WC和WHR的数值。
转换思路2：为了节省财力、物力，提高研究质量，我们也可以在该地区随机抽取一个有代表性的样本，对该样本进行检测，测量该样本人群中糖尿病的患病率以及这3种人体测量指标值，然后运用合适的统计学方法，分析其筛检价值，找出这3个测量指标筛检糖尿病的最佳切割点，并分析是否存在性别差异。这种方法属于横断面研究中的抽样调查。抽样调查（sampling survey）指通过随机抽样方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本进行调查，来推论其所在总体的情况。
知识点
抽样调查的原则及优、缺点
1.抽样调查的原则 ①随机化原则：随机化原则是指整群中的每一个个体被选为样本的概率相等；②样本大小适当的原则：样本大小适当的原则是指样本应达到一定数量，不宜过大也不宜过小。
2.优点与普查相比，具有以下优点：①节省时间、人力和物力资源；②由于调查范围小，调查工作易于做得细致等。
3.缺点①抽样调查的设计、实施与资料分析均比普查复杂；②资料的重复或遗漏不易被发现；③对于变异大的研究对象或因素和需要普查普治的疾病不适合用抽样调查；④患病率太低的疾病也同样不适合用抽样调查，因为需要很大的样本量，而如果抽样比大于75%，则不如进行普查。
抽样调查相对于普查来说，比较常用，如果严格按照抽样调查的设计要求进行调查检测，得到的样本统计量值结果是可以推论到整个整体的。而且在资料收集完成之后，可将样本按是否患病或是否暴露来分组比较，这样就有来自同一群体自然形成的同期对照组，使结果具有可比性。另外，一次横断面调查可同时观察多种因素，在疾病病因探索过程中，为不可或缺的基础工作之一，比如，本次研究可对该省人群中的研究对象一般情况、生活行为方式、家庭饮食习惯、血糖值、血压值等很多资料进行调查。同时抽样调查又可以节省时间及人力物力，所以对该地区的人体测量指标筛检糖尿病的价值和最佳切割点进行分析时，应采用抽样调查的方法。