脾胃亏损心腹作痛等症

唐仪部^[18]，胸内作痛，月余腹亦痛，左关弦长，右关弦紧。此脾虚肝邪所乘，以补中益气加半夏、木香二剂而愈，又用六君子二剂而安。此面色黄中见青。

崧疏曰：此案以色脉论，其为木邪乘土之虚症无疑。胸为肝之部分，腹为脾之部分，初病自在肝经，月余之后则延及于脾矣。左关为肝脉，右关为脾脉，弦见左关，是肝经自病，右关亦见弦，则乘克于脾矣。肝既乘脾，则土中有木，补中益气不特能升补土中之元气，抑且能提散土中之木气。若不提散，而但补土，则木遏土中，终无散日，而痛何能愈？既提散之后，土尚未全，则当独补其土，故先之以补中，继之以六君也。半夏、木香之加，所以醒其脾而运其气耳。但此症当察其有热无热，若无热而便溏者，以补中为主；有热而便秘者，以逍遥为主。此案必是无热便溏者，故可加以半夏、木香也。嶟璜云：胸腹作痛诸症，每多木气胀满，宜用酸收养阴之剂，大忌香燥耗气之品，反增痛胀也。

仪部李北川，尝患腹痛，每治以补中益气加山栀即愈。一日因怒，肚腹作痛，胸胁作胀，呕吐不食，肝脉弦紧。此脾气虚弱，肝火所乘，仍用前汤吞左金丸，一服而愈。此面色黄中见青兼赤。

崧疏曰：此案多见肝经症，而弦紧之脉，又只在肝部，况面色虽黄中见青而兼赤者，岂非病重于肝，而轻于脾者乎？是当用加味逍遥散，或加茱、连治之，何以亦用补中益气乎？凡肚腹诸痛，皆属木土胜负所致，然须分在肝、在脾，及虚实寒热之不同。如只在肝者，独治其肝，从血分用药，及于脾者，兼治其脾。只在脾者，独治其脾，从气分用药，因于肝者，兼治其肝。其中虚者补之，实者疏之，寒者温之，热者清之，总皆肝脾之轻重为则也。而此案以肝重脾轻之症，治法独重于脾者何也？盖治痛当顾其常，北川尝患腹痛，每治以补中益气加山栀即愈，以是而论则脾气虚弱，肝火所乘者，是其常也。一日因怒之后，则肝火更炽，而脾气更虚弱矣，故仍用前汤，不过加左金以重清肝火而已。用前汤者顾其常，加左金者治其甚尔。

太守^[19]朱阳山，因怒腹痛作泻，或两胁作胀，或胸乳作痛，或寒热往来，或小便不利，饮水^[20]不入，呕吐痰涎，神思不清。此肝木乘脾土，用小柴胡加山栀、炮姜、茯苓、陈皮、制黄连，一剂而愈。

崧疏曰：此案为肝木乘脾土是矣，但观其现症，与前李北川更多脾气虚弱之症。如腹痛而更多作泻，呕吐而更多痰涎，兼之神思不清者，岂非脾气虚弱之明验乎？何以不用补中益气补脾气为主，而但用小柴胡加清火消痰，以疏肝气为事乎？此无他，病起于暴，而无黄中见青之面色也。是为肝火独盛之症，故不必补中益气，而但用小柴胡也。予所以谓治病当顾其常，而更当察其神色为要。

阳山之内^[21]，素善怒，胸膈不利，吐痰甚多，吞酸嗳腐，饮食少思，手足发热，十余年矣。所服非芩、连、枳实，必槟、苏、厚朴，左关弦洪，右关弦数。此属肝火血燥，木乘土位。朝^[22]用六味地黄丸以滋养肝木，夕用六君子加当归、白芍以调补脾土，不月而愈。癸卯夏患疽于背，属虚寒，用大温补之药而愈。乙巳夏因大怒，吞酸嗳腐，胸腹胀满。余以他往旬日，或用二陈、石膏治之，吐涎如涌，外热如灼，将用滚痰丸下之，余到诊之，脉洪大按之如无。余曰：此乃脾胃亏损而发热，脾弱而涎泛出也。余用六君加姜、桂，一钟即睡，觉而诸症如失，又数剂而康。

崧疏曰：此十余年之症，皆属肝脾火郁，法当用加味逍遥，甚则用加味归脾之类治之。奈何所服皆寒凉克伐之品，使脾气日削，肝血日少，究竟火不能清，而木土交困，非肝脾同补何能得愈？然何以不用逍遥、归脾之升发运行，而用六味、六君，何也？盖逍遥为肝脾郁火之方，归脾为心脾郁结之剂。而兹左关弦洪，非郁火也，阴虚也。右关弦数，非郁结也，脾虚也。故用六味以补阴虚，六君以补脾虚。然二方常同用，每朝用六君，夕用六味。而兹则反是，盖右关见数，则肝火已乘于脾，惟恐因六君而脾经之火更炽，故用六味于朝，从气分滋补其脾阴，使肝火所燥之血自润。右关见弦，则脾土已受木克，惟恐因六味而脾经之气下陷，故用六君于夕，从阴分托住其脾气，使肝木所乘之土自全。然脾血已燥，不能当此半夏、陈皮，故复加当归、白芍药以濡之。而所以必用半夏、陈皮者，以多服芩、连之寒凝，而脾气已困，故以醒豁之，况于胸隔不利，吐痰甚多者之所宜乎。后因大怒吞酸等症，即前症也，奈何以二陈、石膏治之，故吐涎灼热，虚寒可知，六君、姜、桂是所必用。然常见先生治此症此脉，每作雷龙暴发，水泛为痰，以八味丸为主。今则不然，盖病起于大怒，脾胃已亏损，误服二陈、石膏，脾胃更亏损矣。故从脾胃治，不从肝肾治。

儒者沈尼文，内停饮食，外感风寒，头痛发热，恶心腹痛，就治敝止^[23]。余用人参养胃加芎、芷、曲蘖、香附、桔梗一剂而愈。次日抵家，前病仍作腹痛，请治，以手重按痛即止。此客寒乘虚而作也，乃以香砂六君加木香、炮姜，服之睡，觉，痛减六七，去二陈再服，饮食少进。又加黄芪、当归，少佐升麻而愈。

崧疏曰：此案虽云内停饮食，外感风寒，而用人参养胃加味而愈者，其必外感轻而内停重也，其必人情怯弱而脾胃素虚也，其必六脉微弱而不任消导也。是以抵家仍作腹痛喜按，岂非虚未回而复重犯寒邪乎？六君是矣，而必用香砂者，亦以前之饮食内停，尚有余滞耳。

府庠徐道夫母，胃脘当心痛剧，右寸关俱无，左虽有，微而似绝，手足厥冷，病势危笃，察其色，眼胞上下青黯。此脾虚肝木所胜，用参、术、茯苓、陈皮、甘草补其中气，用木香和胃气以行肝气，用茱萸散脾胃之寒，止心腹之痛。急与一剂，俟滚先服，煎熟再进，诸病悉愈。向使泥其痛无补法，而反用攻伐之药，祸不旋踵。

崧疏曰：痛症剧时，其虚实寒热，剧难卒辨，即脉亦不足凭，厥亦不可据，独是面色无逃其情。今眼胞上下青黯者，眼胞属脾，青黯属寒，而青又是肝经之色，故知其脾气虚寒，而肝木所胜也。甚矣，色之不可不辨也。其加吴茱萸者，虽属散寒止痛之品，亦因吴茱萸能入厥阴肝经故也。痛虽在于胃脘当心，而青黯则厥阴虚寒之色，故不用姜、桂、附，而独用此也。嶟璜云：痛症之虚实寒热，辨之之法，先以手按之，有形者是实，无形者是虚；以汤探之，喜热者是寒，喜冷者是热；便溏者是虚，燥结者是实；倦卧者是寒，扬手者是热；胀闷恶食者是实，得食则减者是虚。以此辨，庶几可悉也。

一妇人，怀抱郁结，不时心腹作痛，年余不愈，诸药不应，余用归脾加炒山栀而愈。

崧疏曰：怀抱郁结而心腹作痛，先生原主归脾，即所谓心脾疼痛治法也。况兹年余不愈，而诸药不应者，知其香燥理气之药多矣，其心脾之亏损不言可知，此归脾所必用也。然痛久必有伏火，故加炒山栀以清之。有加味归脾汤者，以柴胡与山栀同用，是清散肝经之火郁结于心脾，故以柴胡一升，山栀一降，升降之而郁结之肝火斯清散矣。兹案独用山栀者，岂以火独在脾经，而非肝经所来故乎。然予谓即同用柴胡亦未始不可，盖诸痛皆属于肝，而怀抱郁结者，其肝气必与之同郁也。