第三节　重型肝炎

一、热毒内陷证

主症：湿热或热毒里证者，并发高热、口渴引饮、烦躁不宁，黄疸迅速加深，身目较快呈深金黄色，且极度疲惫困重，胁灼胁痛或胁腹胀满，不思饮食，恶心、呕吐频繁，小便短赤色深，大便干结，舌质红绛，苔多黄燥，脉弦大或弦滑数。

证析：黄疸迅速加深，极度疲惫困重，并发高热，烦躁不宁，乃热毒内陷，疫邪上不得越，下不得泄，邪热化火，弥漫三焦，充斥肆逆于一身上下内外之现象；恶呕频繁，不思饮食，胁腹灼热胀满，为热毒燔肝损脾，升降骤乱；口渴引饮，小便短赤色深，大便干结，为热毒逼灼阴津、液涸口干；舌质红绛、苔黄干燥，脉弦大或弦滑数，皆热毒炽盛外候。若火势愈漫，毒陷愈深，有的很快呈现从性格，行为异常发展至狂躁、嗜睡或神昏，与由轻到重的动血及聚水等逆证。

治法：凉血救阴，泻火解毒。

方药：加减黄连解毒汤合牛黄丸。川黄连10g，绿子芩10g，龙胆草10g，蚤休6g，败酱草20g，板蓝根20g，蒲公英30g，水牛角30g，栀子根60g，绵茵陈30g，黄郁金10g，乌玄参15g，万氏清心牛黄丸4粒，白花蛇舌草30g。

制法：万氏清心牛黄丸除外，清水1000mL先煎水牛角，再入诸药浸泡10分钟，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水400mL，先武火后文火煎存150mL，将2次药液混合。

服法：每日1～2剂，分2～4次温服，每次送万氏清心牛黄丸2粒。

方解：本方取黄连解毒汤通泄三焦火毒，栀子根、绵茵陈、白花蛇舌草、郁金疏肝利胆，解毒退黄，并依“泻火必先清心”之法，用清心牛黄丸合胆草、蚤休直折肝胆之火并消肿解毒，加入败酱草、蒲公英、板蓝根更提高清热解毒、活血化瘀之功，妙在早用水牛角、玄参、白芍凉血养阴，以拯救受邪火逼灼之营阴。

加减：若高热不退者，可加羚羊角2～3g（磨汁冲服），银花10～15g，连翘10～15g，以清解肝热邪毒。有嗜睡状态或轻度性格改变和行为异常者，清心牛黄可改用至宝丹，每次1丸，每日2次冲服，增强开窍醒神、清热解毒作用。恶心、呕吐频繁或食入即吐者，加煮半夏10～20g，竹茹15～20g，以和胃降逆止呕吐。大便干秘者，可加用生大黄粉30g，调开水保留灌肠，以泻火解毒，通腑泄热。口渴不解者，可加金石斛10g，芦根15g，麦冬15g，以存津止渴。

有出血倾向者，加用紫珠草30g，仙鹤草30g，凉血止血，以防暴衄。有臌胀趋势者，加用半边莲、玉米须各30g，以清热解毒、利水退黄消肿防臌胀日重。

二、毒陷心包证

主症：热毒内陷者，迅速出现喜卧嗜睡、神志朦胧不清；或由烦躁不宁继而狂躁不安，出现神昏谵语；或伴肝臭；舌紫有裂痕、起芒刺；脉弦细数。

证析：毒陷心包者，不仅肝火肆逆，热毒鸠张、燔肝损脾，逼灼津血营阴，而火势愈漫，毒陷心包，故由嗜睡、神志朦胧或谵妄躁动，出现神昏逆证；其舌紫有裂痕，起芒刺，脉弦细数，皆毒陷心包营血之外候；肝病已极，脏腑将败，则发肝臭之气。

治法：开窍醒神，泻火解毒。

方药：至宝牛黄合加减清宫汤。石菖蒲6g，黄郁金10g，乌玄参15g，莲子心10g，鲜竹心15g，金银花15g，开连翘15g，水牛角30g，麦门冬15g，绵茵陈30g，栀子根60g，至宝丹或牛黄丸2粒。

制法：至宝丹或牛黄丸除外，清水1000mL，先煎水牛角，再入诸药浸泡10分钟，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水400mL，先武火后文火煎存100mL，将2次煎煮药液混合。

服法：每日1剂。分2次温服，每次配至宝丹或牛黄丸1粒。

方解：牛黄丸具清心、泄热、凉血、泻火解毒之功，并辟秽、开闭、豁痰、通窍醒神为主；配清宫汤清心解毒、养阴生津以泄心包之邪热；合栀子根、绵茵陈泻三焦、凉肝胃、利膀胱解毒退黄；与菖蒲、郁金配伍，更增强芳香宣窍的功能。

加减：若瘈疭痉厥者，加服羚羊5g（磨汁），钩藤10g，蝉蜕5g，麦冬15g，生地15g，龟板15g，五味子6g，每日1剂，与牛黄丸合清宫汤交替，以增强凉肝息风之效。若痰涎壅盛者，再加珍珠母30g，川贝母10g，竹沥汁1杯，猴枣散3樽调服，以息风化痰。

三、毒陷脾肾证

主症：毒热内陷证者，迅速出现腹大坚满，脘腹撑急或胀或痛，小便短赤，甚至癃闭，大便秘结或有肝臭，舌红绛或紫绛，苔黄腻或灰黑，脉弦数。

证析：热毒内陷，盘踞脾肾，迅速损耗脾阴、肾精，阴精愈涸，热毒鸠张，销铄血液，热搏成瘀，肝血瘀阻，脾气阻滞，热瘀络道，清浊相混则臌胀膨急；肾失开阖，热闭气门，水泉干涸则小便短少，甚至癃闭；血热妄行，络脉损伤则暴吐便血；毒陷心胞亦随之可见清窍蒙闭的嗜睡、神昏。

治法：化瘀逐水，泻火解毒。

方药：清化逐水汤。半边莲30g，猫须草20g，黄郁金10g，葶苈子12g，玉米须30g，地胆草30g，茯苓皮30g，大腹皮10g，荠菜20g，薏苡仁30g，结猪苓15g，建泽泻15g，川厚朴6g，莱菔子10g，田七粉2g，琥珀粉2g，北茵陈30g。

制法：田七、琥珀粉除外，用清水1000mL浸泡30分钟，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水400mL，先武火后文火煎存100mL，将2次煎煮药液混合。

服法：每日1剂，分2次调田七、琥珀粉温服。

方解：半边莲泻火解毒、化瘀逐水，合茵陈、郁金、琥珀、田七、玉米须、猫须草加强清热化湿、化瘀行水、利胆退黄之效；配猪苓、泽泻、薏苡仁、苓皮、腹皮、地胆草、荠菜、葶苈子更能发挥通调水道、渗湿消肿之功，共达行气化瘀以泄水湿；厚朴、莱菔子清热泻火以消疸胀。

加减：若尿癃便秘者，加黑白丑10g，郁李仁10g，二味捣如泥同煎，以利水走别道，增强逐水之功。若有轻度性格改变和行为异常或嗜睡者，可加用至宝丹或牛黄丸，每日2粒分2次服，以开窍醒神、泻火解毒。若有恶心、呕吐频繁或食入则吐和出血倾向者，可参照热毒内陷方药加减方法。