三 推进本轮医疗改革的主要障碍有哪些？
奥巴马政府的医疗改革，推进起来如同逆水行舟，极为艰难。改革启动之后，主要面临着民意、政治、行政和司法四大方面障碍。
（一）民意障碍：多数公众反对或不理解医疗改革
美国是精英统治集团掌权的民主国家，虽然政策过程未必能够充分反映民意，但白宫主人历来不会忽视公众对于公共政策的态度。美国绝大多数民意调查的结果中比较一致的一点是：多数公众对《医改法》持负面态度，这也许是经常自诩出身草根的奥巴马总统最不愿意看到的。
美国最大的医疗卫生领域非营利研究机构凯泽家庭基金会（Henry J.Kaiser Family Foundation）从《医改法》通过的次月就基本上按月展开全国性民调。2014年7月的民调结果表明：支持和反对《医改法》的公众比率为37％对53％；支持者的比率保持稳定，而反对者的比率明显上升。不过，60％的公众依然希望国会能够采取措施完善《医改法》而不是将其废除。[49]2014年9月，支持和反对《医改法》的双方公众比率分别变为35％和47％，对比历史数据可知，反对方12％的优势与2011年秋季的某些时点基本相同。[50]
美国著名舆情研究机构皮尤研究中心（Pew Research Center）在《医改法》问世4年之际所进行的民意调查结果是：支持和反对《医改法》的公众之比为41％对53％。不过，多数反对者希望当选官员能够尽可能使《医改法》发挥效能，只有少数人乐见《医改法》失败。同时，美国人对于医疗改革的重视程度迅速降温，密切关注相关信息的公众比率从2009年11月国会众议院通过医疗改革法案时的51％跌落到2014年3月之后的23％。[51]在凯泽家庭基金会2014年11月中期选举前夕进行的民意调查中，仅有8％的选民认为医疗改革问题是最为重要的选举议题，半数选民甚至对国会议员竞选中有关医疗改革议题的辩论表示“厌烦”。[52]
《华盛顿邮报》提醒读者：在解析美国的民调数据时，需留意公众意见中自20世纪60年代起就具有的“象征性保守派”（symbolic con-servatives）和“实践性自由派” （operational liberals）观点并存的特点。[53]在对较抽象的问题发表意见时，美国公众经常倾向于共和党所代表的保守派立场；而涉及比较具体的问题，尤其是民生问题时，他们又往往偏爱民主党所代表的自由派主张。实际上，这反映出实用主义哲学在美国社会里根深蒂固的影响。美国人是非常讲求实际的，对他们来说现实生活永远是判断公共政策的第一标准。也正因为如此，大多数民众并不热心于共和党人大力鼓吹废除《医改法》的主张。当然，《医改法》的民意支持度低迷，这对共和党政治家和国会中的强硬反对派来说是可资充分利用的“炮弹”。
（二）政治障碍：对立两党在国会上演“拉锯战”
最近几年美国国会中民主、共和两党成员趋于极化的党派争斗，很大程度上是本轮医疗改革所致。2009年是改革的总体方案设计和立法时期，在两党主要分歧没有弥合的情况下，奥巴马利用民主党在国会参众两院的多数地位强势推动改革“闯关”，使本次医疗改革成为美国自1935年建立社会保障制度以来唯一没有取得跨党派共识的重大社会改革。[54]于是，当共和党在2010年11月的中期选举中重夺众议院控制权并缩小民主党在参议院中的席位优势后，美国政坛上的战略性妥协空间受到“报复性压缩”，党派冲突愈演愈烈。
共和党对于《医改法》的态度很明确：废除那些“不合理”的条款，最好能够完全抛弃整部法律并用本党的立法方案取而代之，这就是“废止和替换”（Repeal and Replace）立场。在实现这一战略之前，先要千方百计阻挠、拖延《医改法》的实施。有趣的是，共和党在国会中过于频繁的攻势令对立双方对于到底发生了多少次围绕《医改法》的“战斗”都有争议！比较“靠谱”的记录表明：从2011年1月19日到2014年1月16日，共和党掌控的众议院共通过有关《医改法》的法案、修正案和决议49项，其中6项是主张完全废除《医改法》的法案。[55]客观而论，共和党的动议并非都是政治伎俩，有些也得到民主党议员的支持，并最终成为法律。废除《医改法》中“社区生命援助服务与支持计划”（Community Living Assistance Services and Support program，CLASS）条款的立法行动就是如此。[56]
2014年7月30日，国会众议院以党派立场泾渭分明的投票结果（225票赞成，201票反对，投反对票的仅有5名共和党人）通过决议，授权议长博纳（John A.Boehner）代表众议院向联邦法院起诉奥巴马总统，主要理由是白宫在实施《医改法》的过程中超越宪法所规定的总统权限，两度推迟实施法律规定的“雇主投保义务”条款。这件事可谓开创美国历史之先河：此前国会两院从来没有试图以捍卫宪法的名义经由联邦法院来挑战总统的行政权力。不过，这一政治动作是否能够真正反映民意是值得怀疑的，因为超过六成的公众并不赞同共和党议员的“折腾”（废止《医改法》或者拖延和切断落实法律所需资金），而是希望国会能够让这部法律顺利地实施并得到改善。[57]
2014年11月4日举行的中期选举使共和党获得参议院多数席位，从而在国会参众两院都形成对民主党的优势，奥巴马政府继续推进医疗改革的政治阻力陡增。当选举结果基本明朗时，共和党国会领袖迫不及待地宣布要采取行动，以便履行“废止和替换”《医改法》的承诺，至少是修改和删除那些“不合理”条款。[58]但问题在于，共和党还未能提出一个全面系统的替代性医疗改革法案。而且，若是共和党真的要在国会启动废止整部《医改法》的立法程序，也必然会受到白宫和民意的双重制约，至少在奥巴马政府的最后两年任期内胜算不大。[59]
（三）行政障碍：《医改法》宣传贯彻不力
医疗改革屡出波折，在一定程度上也是联邦政府固有的官僚主义使然。虽然联邦政府通过多重渠道对《医改法》的重要条款进行了介绍和说明，但力度不够，效果难尽人意，至少不如畅销书作者那样能够通俗易懂地把问题谈清楚。[60]大批公众对于《医改法》中与自己切身利益直接相关的内容，比如扩大医疗补助计划后什么样的人有资格加入这项计划、“个人投保义务”条款（Individual Mandate）的具体规定、网上医疗保险市场所提供的选择性等都不甚了解，甚至对政策有严重误解。[61]2014年10月下旬，在距离第二次网上医疗保险市场公开投保期不足一个月之际，竟然仍有89％的无医保人员不知道政府规定的投保期始于当年11月15日。[62]
联邦法律的具体要求和医疗卫生管理体制的复杂性也使贯彻落实《医改法》的工作面临诸多挑战与风险，有些工作负荷超出了现有行政机构的能力。由于涉及的细节性、技术性问题非常之多，联邦卫生与公众服务部、联邦税务局等机构必须为了落实《医改法》增加行政资源，并且需要每年对标准性数据（如参加扩展后的医疗补助计划的收入水平）进行重新核算。饱受争议的“个人投保义务”的落实也许是一个相当典型的例子。
对于普通美国人来说，这个条款涉及三方面问题：首先，是否已经通过私人或政府的医疗保险计划参加或购买了最基本的医疗保险（minimum essential coverage），如果已经有这种保险，并且在一个公历年度中的每个月都没有中断，那么就没有任何问题。其次，如果没有最基本的医疗保险，那么如果符合法律规定的免责（exemption）条款，也无须缴纳罚款。而免责条款所列举的情况有9类，其中仅经济困难（hardship）类的具体情况又有8种。对应这些情况，当事人的出路（处理方式）又分为：仅能有资格从网上医疗保险市场（Marketplace）购买医疗保险、可以从医疗保险市场购买保险或者享受退税，以及仅能享受退税三种。最后，如果一个美国的法定居民既无基本医疗保险，又不符合法定免责条款规定，就必须（自2015年起）通过年度报税程序缴纳罚款，即支付“个人分担责任付费”（Individual Shared Responsibility Payment）。在2014年度，这项罚款的具体数额是取如下两种情况的高者：相当于个人超出家庭收入的报税门槛（tax return filing threshold）的那部分收入的1％；或者每位成年人95美元，每名儿童47.5美元，一个家庭最高罚款额为285美元。[63]有不少美国人，其实完全符合免责条款的规定，但要么是不了解情况，要么是由于相关制度设计和行政程序过于复杂，干脆选择不作为，宁肯将来把罚款一交了事。
联邦政府贯彻落实《医改法》的大量工作是外包给私人承包商进行的，这不仅牵涉到承包商的选择、资金的保障，更需要严密监督对外包服务的质量，及时进行评估和改进。在这个方面，行政部门的表现不止一次受到联邦审计总署（Government Accountability Office，GAO）的批评。2014年7月31日，审计总署官员在国会众议院听证会上作证时坦言，对于联邦政府负责建立和运营的网上医疗保险市场（网址为：Healthcare.gov）的工作，联邦卫生与公众服务部所属的分工主管机构——医疗保险计划服务中心（CMS）未能制订有效的计划和履行对承包商的监管职责，造成项目预算严重超支、进度滞后，网站建立之后又未经验证便匆忙开通，结果导致网站频频瘫痪，一连串的遗留问题恐怕要拖到2014年年底才能解决。[64]事实上，公众对于联邦政府医疗保险市场网站的巨大不满和连串媒体劣评所造成的不利舆论氛围，是导致2014年6月奥巴马总统“毁泪斩马谡”，接受他的医疗改革爱将、联邦卫生与公众服务部长西贝柳斯（Kathleen Sebelius）辞职的重要原因。
（四）司法障碍：连串诉讼使重大措施前途未卜
自《医改法》成为联邦法律的当天起，各种围绕该法及相关政府规章（regulation）而发生的诉讼就接踵而至。白宫、联邦卫生与公众服务部和司法部为应对这些案件耗费了大量时间和法律资源。[65]迄今为止，对医疗改革影响最大的案件有三个：[66]
1.“全国独立企业联盟诉联邦卫生与公众服务部长西贝柳斯案”（National Federation of Independent Business v.Sebelius）。原告的核心诉求是要求法院判定《医改法》中“个人投保义务”条款和扩大医疗补助计划的相关规定是否违宪。2012年6月28日，联邦最高法院9名大法官以5比4的表决结果裁定，“个人投保义务”条款符合宪法，因为宪法的“税收条款”（第一条第八款第一自然段）赋予国会征税权，而《医改法》明确罚款由联邦税务局（IRS）依照税收征缴程序受理，罚款性质与税收无异。这一裁决捍卫了《医改法》的核心条款，令改革派阵营欢呼雀跃，为奥巴马当年11月再次赢得大选、成功连任起到了明显的促进作用。
但是，联邦最高法院同时指出：《医改法》中有关扩大医疗补助计划的条款违宪。原先的规定是：如果某个州政府不愿意扩大医疗补助计划的范围，则联邦政府卫生部长将有权扣留给该州的医疗补助计划拨款。最高法院的意见强调：在联邦体制下，州政府拥有处理本州事务的自主权，联邦政府与各州政府应当建立起合作关系。医疗补助计划本是联邦政府与州政府分担资金的计划，即便联邦政府愿意为这个计划在各州的扩充提供额外资金，也应允许各州保留其自由选择权，让各州自愿而且明白地参与其中，而不是在联邦政府切断专项财政资助的威胁下被迫同意这样做。[67]
联邦最高法院这一裁决的直接法律后果是：有24个州的州政府根据本州的财务状况决定，不实施《医改法》关于扩展医疗补助计划的条款。美国总统经济顾问委员会的研究报告称，这将使这些州的570万人在2016年失去医疗保险，同时丧失原本有望由联邦政府提供的880亿美元额外资助和由于医疗补助计划的扩展可能带来的37.9万个新就业岗位。[68]其实，这24个州的选择也是无奈之举，因为需要州政府财政支持的警察、学校、道路、图书馆等许多必需的公共服务早已预算吃紧。
2.“联邦卫生与公众服务部长伯韦尔诉霍比·洛比公司案”（Bur-well v.Hobby Lobby Stores Inc.）。在这个起源于“民告官”的“官诉民”案件中，联邦卫生与公众服务部要求法院支持其依据《医改法》授权而制定的关于雇主为女性雇员投保的团体医疗保险必须包括多种避孕药品和服务的规定。[69]2014年6月30日，联邦最高法院9名大法官以5比4的表决结果认定，应当允许封闭持股的营利性公司（closely held for－profit corporation）以宗教信仰为由豁免这项“避孕服务义务”（Contraceptive Mandate），因为这样的政府规章与美国《宗教自由恢复法》（Religious FreedomRestoration Act of 1993，RFRA）相抵触。多数法官认为，霍比·洛比公司是封闭持股的家族企业，就如同一个人（person）一样，应当享有充分行使其宗教信仰的自由。而“避孕服务义务”大大加重了个人行使宗教信仰权利时所承受的负担，且这种状况既无助于实现政府的正当利益（compelling governmental interest），也有违联邦法律中关于促进这种正当利益时政府所施加的限制只能是“最低限度限制”的规定。[70]
这一裁决看似仅仅聚焦于一个具体问题，实际上它的辐射面很广，是美国司法史上给予私人企业主最广泛的宗教自由保护的裁决，很可能引发奥巴马政府始料未及的“多米诺效应”。[71]例如，众多企业主会以此为据，理直气壮地以宗教信仰为由不履行“避孕服务义务”，大批女性雇员将失去法定的免费避孕医药服务；对女性医疗卫生权益的保障将更加复杂；落实《医改法》的行政成本必然进一步增加，等等。
3.“哈尔比希诉联邦卫生与公众服务部长伯韦尔案”（Halbig v.Burwell）。这个案件的关键是如何诠释《医改法》中关于联邦补贴的条款。原告方认为，奥巴马政府（通过联邦税务局）对于州政府未选择行动，但联邦政府在当地设立了网上医疗保险市场的36州居民所提供的补贴及税收优惠与《医改法》的原意相抵触，因而是非法的。2014年7月22日，上述指控获得位于首都华盛顿的联邦哥伦比亚特区上诉法院（U.S.Court of Appeals for the D.C.Circuit）3名审理法官中的多数（2比1）支持。[72]
令事情进一步复杂化的是，就在同一天，在宣判另外一起类似案件，即“金诉联邦卫生与公众服务部长伯韦尔案”（King v.Burwell）时，设在里士满（Richmond）的联邦第四上诉法院的法官做出了与哥伦比亚特区上诉法院完全相反的决定。[73]不过，在美国联邦司法体系中，哥伦比亚特区上诉法院的声望和权威性仅次于最高法院。如果后续的审理能够维持哥伦比亚特区上诉法院的裁决，美国36个州中的至少数百万居民就将丧失购买医疗保险时享受的优惠待遇，这将非常可能直接拉低这些州的医疗保险覆盖率。奥巴马政府显然已经意识到情况的严重性，紧急采取了对应行动：联邦司法部于2014年8月1日提出申请，要求哥伦比亚特区上诉法院的全体法官复审此案。[74]
为什么看起来是一件利国利民好事的医疗改革做起来这么困难？究其根源，还是同美国的制度因素有关，它表现为两个层面：
首先，美国的医疗卫生体系过于复杂。这个“庞然大物”是以市场经济为基础、私营医疗卫生服务机构为主体、有政府主办的医疗保险计划参与其中并受到政府严格管制的体系。布鲁金斯学会的资深经济学家亨利·阿伦（Henry J.Aaron）把它称为“地球上最为复杂、杂乱拼凑、无效且昂贵的系统”。[75]以这样一个系统为出发前提所展开的改革，以及相关行政部门所设计的配套措施，也必然是极其复杂和充满矛盾的。具有讽刺意味的是，要解决这些矛盾，就需要政府更多地介入，而公众对政府的信任度并不高，由此形成政治上的恶性循环。[76]
更加深层的原因是，由垄断资本支配的医药卫生产业利益集团牢固地绑架了美国的医疗卫生体系。美国以往的历次医疗改革都难逃利益集团的强大影响，奥巴马政府的医疗改革也不例外。当代美国医药卫生产业中最有实力的利益集团是所谓的“六大家”（The Big Six），即：先进医疗技术协会（Advanced Medical Technology Association，AdvaMed）、美国医师协会（American Medical Association，AMA）、美国医院协会（A-merican Hospital Association，AHA）、美国医疗保险协会（America’s Health Insurance Plans，AHIP）、美国药品研发和制造商协会（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA）以及服务业雇员国际工会（Service Employees International Union，SEIU）。[77]改革所遭遇的重重障碍，在很大程度上与它们和它们操控的主流媒体对公众的“洗脑”有关。
事实上，医药卫生产业利益集团最关心的并不是美国人民的健康，甚至不一定是美国的根本利益，而是超额垄断利润。只要条件允许，它们不惜为此抛弃道德说教，践踏公平市场法则。麦肯锡咨询公司（McKinsey）的一项深入研究发现，1960—2006年美国有超过1万亿美元的医疗卫生支出无法用宏观经济学的因素解释清楚。换句话说，这1万亿美元的开销是本不应该发生的。那么，它们到哪里去了呢？其实，这一大笔财富并未“人间蒸发”，而是通过各种渠道转化为利益集团的收益。就拿药品来说，与欧洲发达国家相比较，美国药品的平均价格至少高出一倍。[78]
2013年，丹麦哥本哈根大学医学和临床药理学教授彼得·格切（Peter C.Gtzsche，他本人也是具有行医经历的医生）出版了他基于长期调查研究的专著《致命药品与有组织犯罪》，书中以大量确凿事实揭露了跨国医药公司令人触目惊心的种种劣迹，指出药品和烟草制品是两大人造的健康杀手，无论在欧洲还是美国，药品已经成为仅次于心脏病和癌症的第三大死亡原因。在这本书中，美国最知名的大医药公司几乎全被点名。[79]所以，当奥巴马政府试图通过立法和行政手段干预早已被人为扭曲的美国医疗卫生服务市场的时候，不可能不引起既得利益集团明里暗里的强烈抵制。