二 现代中国卫生政策变迁

任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的，中国也不例外。新中国卫生事业，在建立之初的30年已基本形成依托于公有制（全民所有制与集体所有制）经济的县、乡、村三级医疗卫生服务网络。其间，卫生事业被定位为公益性的公共产品，较好地解决了由谁办、由谁管、谁受益的方向性问题。自20世纪80年代开始，中国医改经历了30年市场化的探索与实践，实质是以营利性为方向，为方便区分我们将之称为“旧医改”。结果是县、乡、村三级医疗卫生服务网络基本破裂，老百姓因病致贫、因病返贫现象不断出现，不断拷问人们的道德底线，整个社会对医疗卫生领域的不满程度达到了相当水平。众所周知，通过30多年的改革开放，在经济领域的成功实践使得中国已成为世界上第二大经济体。然而，经济的发展应该是为社会发展和人权的保障服务的，这才是人民民主的实质和根本。在屡受冲击、屡经挫折、屡遭质疑的情况下，整个社会领域政策范式的调整和转换已经迫在眉睫。这也迫使中央政府开始进行政策学习和调整，部分地鼓励社会参与，以避免更大规模的利益损失。因此，卫生政策框架和体系设计逐渐成为中国政府社会政策议程中优先设置的政策议题之一。实际上，从2003年以来，中国政府开始反思过去20多年市场化的卫生政策，加快医疗卫生体系建设和卫生政策试验、调整、创新。卫生政策由此经历前所未有的重大变迁，医疗卫生服务体系开始大规模地重建。特别是在2009年3月17日出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》重新明确：“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医”。至此，又一次拉开了中国医药卫生体制改革的新序幕，俗称“新医改”。

表4－1 1949年以来中国卫生政策变迁情况

第一阶段：从1949年到20世纪80年代初。与计划经济相适应，这一时期实行的是“公平优先、效率兼顾”发展模式，在经济、生活水准差，健康水平低下的社会温饱发展阶段，全民共享的卫生事业属于公共物品。政府使用计划手段配置卫生资源，通过以全民所有制为主体、集体所有制为辅助的防治结合的城乡医疗卫生服务体系为几乎所有的城市居民和85%的农民提供医疗卫生服务。由于有健全的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗等医疗卫生服务体系，医疗卫生服务费用几乎由政府、全民所有制企业和集体经济包揽。医疗卫生服务价格不仅由国家价格部门统一制定，而且为了减轻城乡居民就医经济负担，国家还曾先后四次大幅度调低医疗卫生服务价格。由于国家将卫生事业作为纯粹的社会主义福利事业来办，因而大多数人都能支付得起医药费用，极大地实现了医疗卫生服务可得性、可及性和公平性。中国政府一方面推行预防为主的方针，另一方面采用低成本、适宜实际的医疗技术，这使得中国得以在经济发展水平不高的条件下取得了举世瞩目的成就，保证人人享有基本医疗和公共卫生服务。计划配制方式，是以政府的宏观调控为主，以人群医疗卫生服务需要为导向，从全局和整体利益出发来规划卫生事业的发展和配置卫生资源。这种方式充分地体现了卫生事业的整体性和公平性原则，政府可以有力地调节医疗卫生服务的供需状况，调整卫生资源的配置方向，有利于减少卫生资源的浪费。

不过，这种计划配制方式下的计划往往难以及时反映城乡居民的医疗卫生服务需求变化。一元化政府管理模式阻碍了卫生资源的优化配置，并且由于存在着政府投入不足、计划管理体制单一、激励机制缺乏的问题，导致了医疗卫生服务体系缺乏活力、卫生资源配置不合理、医疗卫生服务的利用效率低下、行业技术整体发展水平低、卫生事业发展缓慢，更多人的医疗卫生服务需求不能得到满足，医疗卫生机构和医务人员的积极性不高等问题，使得社会效益和经济效益受到严重的制约。同时，由于受当时经济条件限制，医疗卫生服务体系总体水平不高，医疗卫生人员专业水平有限，医疗服务供给仅能满足最基本的医疗需求，由于理论上的误区，这一时期所谓的“公平”实际上是一种平均主义。这种平均主义不仅导致了严重的效率低下，也导致了严重的分配不公。十年“文革”结束时，医疗卫生服务不能满足人民群众日益增长的医疗服务需求，城乡居民“看病难、住院难”成为当时的突出问题。

第二阶段：20世纪80年代初到90年代中期。与经济体制改革相适应，中国在20世纪80年代初也开始了医药卫生体制改革。伴随着各个领域经济体制改革的深入发展，卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响，同时还受到新自由主义思潮的影响，决策者认为医疗卫生领域不需要政府“过多”的投入和干预。市场化逐步进入医疗卫生机构。各种商品价格逐步由市场来决定，医用器械、耗材价格飞速上升，而医疗卫生服务依然严格执行政府规定价格。同时由于财政实行“分灶吃饭”以后，对市场的迷信使得中国政府逐渐退出了医疗卫生服务领域，政府财政的支持力度被不断削弱，导致整个医疗卫生服务体系出现全行业的政策性亏损。为此，政府只能连续出台了多项政策，鼓励公立医疗卫生机构依靠使用者付费来维持自身运转，但同时仍维持对从业人员数量和医疗卫生服务价格进行控制，这直接影响了医疗卫生服务公平与效率。1980年，国务院批转下发了卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》。1985年，国务院批转下发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，要求卫生工作参照国企改革模式进行“简政放权、多方集资”。1988年5月卫生部在部属医院试行承包责任制，并要求为增强医疗卫生单位活力深化卫生工作改革。1989年11月国务院转批了国家教委、国家科委、卫生部等部门《关于深化改革鼓励教育科研卫生单位增加社会服务的意见》，要求扩大医疗社会服务。1992年9月国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》要求拓宽卫生筹资渠道、完善补偿机制以加快卫生建设。1995年1月，国务院在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度试点，即“两江试点”。1996年12月，中国召开了第一次全国卫生工作大会，并于随后下发的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确了改革城镇职工医疗保障制度、卫生管理体制、城市卫生服务体系、卫生机构运行机制以及采取多种形式、多渠道筹集卫生资金等40条决定。1998年12月，国务院下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，个人按比例支付模式取代以往的公费医疗和劳保医疗制度，开始为所有城镇职工包括政府公职人员、国有和私有企业职工提供基本健康保障，政府财政、企事业单位对所属医疗卫生机构的投入持续减少，政府办医疗卫生机构的公益性质逐渐淡化。1999年7月，卫生部等10个部委转发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，开始构建现代化城市卫生服务体系。2000年2月，国务院体改办等8个部委发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，将医疗卫生机构分为非营利性和营利性两类进行管理，以解决当时较为突出的以药补医的问题。2002年10月，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求逐步建立新型农村合作医疗制度，对农村贫困家庭实行医疗救助，并于2005年将医疗救助制度延伸到城镇困难群体。2003年以来，中国在原有的城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗制度基础上，先后实施了城镇居民基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助制度等一系列的政策。2006年2月，国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，进一步明确发展城市社区卫生服务，之后，中编办、发改委、人事部、财政部、卫生部、劳动保障部、中医药局等相关部门又相继出台了《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》9个配套文件。2007年7月，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》把城镇非从业居民列入参保范畴。至此，覆盖城乡全体居民的医疗保障体系完全确立，并在实践中不断充实和完善。

改革开放以后的“效率优先、公平兼顾”的发展模式使得社会对医疗卫生等健康产品与服务的供给模式出现了分歧，不管采用何种机制配置卫生资源，从量化健康指标上来看，相比第一阶段的投入产出效率都是低下的，因为将社会的健康投入产出作为一个整体来看待的话，同样符合边际效用递减的经济学基本规律。效率的下降意味着成本的提升，在政府的补助持续下降的同时，迫使医疗卫生机构进入市场成为竞争主体，其服务目标转变为主要追求经济目标。医疗卫生机构为了弥补不断增加的成本，只能将成本转嫁给患者。在这个过程中，医疗卫生服务也基本演变为私人物品，对于绝大部分社会成员来说，医疗卫生服务需求能否被满足以及被满足的程度，基本上依赖于个人和家庭的经济力量，这在农村地区尤为突出。加之生态环境恶化、人口老龄化和疾病谱转型，中国的疾病负担加重，医疗费用快速上涨。结果是在解决“看病难”老问题的同时产生“看病贵”的新问题，“因病致贫”“因病返贫”现象层出不穷。

实际上，该阶段中国医疗卫生体制呈现二元化的特点，即从管理上看，特别是占据垄断地位的公立医疗卫生机构的人事管理高度集中，保留了计划经济的重要特点。但从资金来源看，又非常接近国外的民营医疗机构，十分市场化。伴随全面的经济体制改革，医疗卫生服务在筹资方式、管理体制、运行机制等方面发生巨大变革。政策导向侧重于市场化与经济效益，引入市场机制运营医疗卫生服务，政府逐步放权让利，扩大医院自主权。政府行为从20世纪80年代“只给政策不给钱”发展为21世纪初的“产权改革”，实行医疗卫生机构分类管理。政府逐渐减少了对卫生事业的投入，要求公立医院“以工助医，以副补主”，试图通过市场完善医疗补偿机制，而市场化取向导致公立医院公益性淡化，逐利性增强，服务重点和技术路线选择逐步偏离基本社会需求，轻预防、重治疗，轻适宜技术、重高新技术等倾向越来越突出，医疗卫生机构在创收的利益驱动下，医疗卫生服务价格和卫生费用逐年攀升，超过了GDP的增长率和民众的实际收入增长率，给政府和民众造成了极大的负担。尽管在机构规模以及市场占有份额方面，公立医疗卫生机构占据绝对主导地位，但是商业化与市场化是医疗卫生服务体系改革的基本走向。

这阶段卫生领域的改革从一开始便采取市场化取向的改革，希望借助市场配置资源的高效率来解决医疗卫生服务供需矛盾，试图以“利润最大化”建立医疗供求关系。从微观运行角度来看，这些政策的实施很大程度上调动了医疗卫生机构联合办医的积极性，采取放权搞活等措施，激发了物质利益激励机制，医疗卫生机构的运营艰难局面出现了转机，医疗卫生服务供给效率出现了显著的改善，极大地弥补了中国卫生资源的不足，在较短的时间内提高了医疗卫生服务供给能力，为满足国内不断增长的医疗卫生服务需求打下了坚实的物质基础。医疗卫生机构的运营已不再完全依赖于政府，绝大多数农村居民及不少城镇居民看病是自己花钱。但这种“只给政策不给钱”，并未触及体制和机制的深层次问题。市场配置方式是以居民的医疗卫生服务需求为导向，通过市场机制实现卫生资源在不同层次医疗卫生机构和不同类型医疗卫生服务之间的分配。具有商业化、市场化倾向的体制变革以利益为导向，放手让医疗卫生机构通过服务获得利益，造成了大多数社会成员因经济原因，医疗卫生服务需求很难得到满足。从卫生资源的分配来看，资源总量相对集中、结构失衡。一方面，城市卫生资源不能充分有效利用，由于资源的过度配置，医疗卫生服务供大于求，医疗卫生服务设施出现闲置，同时又引发了供给者诱导需求和消费者的过度消费行为，造成极大的损失和浪费。另一方面，广大农村尤其是边远贫困地区存在消费不足，甚至连最基本的医疗卫生服务都无法享受到。在中国医疗卫生服务体系笼统地引入“效率优先”模式，不仅损害了公平，而且也损害了社会整体效率。市场化改革扩大了医疗卫生机构的规模，提升了医疗卫生服务的供给能力与技术水平，这种方式较好地体现了效率原则，但普遍存在片面追求微观效率的倾向，尽管一些医疗卫生机构在短时间内取得了较好的经济效益，然而从长远来看，由于采取“杀鸡取卵”“饮鸩止渴”的运营方式，许多医疗卫生机构陷入入不敷出的困境，不但影响了微观效率的提高，而且一定程度上造成了宏观效率的低下，卫生费用快速不合理增长。

为了解决卫生资源布局和结构不合理，20世纪80年代起，中国政府在宏观上实施区域卫生规划，期望通过国家制订的卫生资源配置标准来实现卫生资源高效、公平、合理、分类配置。然而，石光的调查认为，区域卫生规划调整卫生资源配置、病人流向以及控制大型医用设备过快增长的目标没有实现；54.3%的被调查对象认为全国区域卫生规划政策执行没有成效，45.7%的被调查对象认为当地区域卫生规划政策执行没有成效。学界对地方政府执行区域卫生规划的政策评价则更差些。其实，只要政府投入还不到位，公立医院还要依靠“以药养医”和“以检养医”生存，那么区域卫生规划中关于设备控制等方面的目标就难免落空。这个时期，中国政府采取市场化手段进行医改，但市场化是一柄双刃剑，稍有偏差，就容易走向另一个极端，背离改革目标。医疗卫生机构依然靠政府垄断独办，却让收费走向市场。因而这个时期的医改颇受非议，原因也在于此。在2000年之前就有一些地方开始公开拍卖、出售乡镇卫生院和地方的公立医院。此阶段存在的社会问题，尤其是看病难问题突出。这个机制不能解决卫生资源和服务分配不公的问题。由于医药市场的混乱，政府资本在卫生领域所占比重不断降低，甚至退出卫生事业，导致患者个体对卫生费用的负担逐步加重。这不仅不能解决人人享有卫生保健问题，也不能解决因病致贫、贫病交加的恶性循环问题。如果单纯依赖市场机制的作用，卫生资源的配置往往以牺牲医疗卫生服务的公平性来换取最大的效率，而且会因为市场对医疗卫生服务价格体系的诱导，激化医疗卫生行业效益与社会健康利益的矛盾，进而导致医疗卫生服务体系运作的混乱，破坏社会公平机制。而卫生费用的攀升所带来的严重后果之一是医疗卫生服务体系的建设步履维艰，卫生筹资公平性大幅度降低，使城乡居民“看病难、看病贵”问题突出。从患者未就诊的比例来看，这一时期，城乡居民未就诊率、未住院率呈逐步上升趋势，收入越低的，未就诊比例越高。也就是说，无论是在城市还是在农村，都存在着一个规模日益扩大的群体，他们陷入了生不起病、看不起病的境地。为此，可以说，这一阶段的医药卫生体制市场化改革，造成了卫生资源的极大浪费，使医疗卫生服务供给效率在低位徘徊了十年之久，对医疗卫生服务资源和服务供给公平、效率均产生了消极影响。这也造成了卫生领域严重的不公平，这种不公平影响到社会成员最基本的健康服务需求的满足，也带来了贫困的底层社会成员不满情绪增加、群体间关系紧张等一系列社会问题。政府对医疗卫生领域治理能力同样也备受质疑。李玲等认为，中国医疗卫生服务体系最大的矛盾已经不再是改革开放前的效率低下和供给不足，而是公平性不够和控制成本不力。自从中国在1980年代开始以市场为导向的经济改革后，效率的价值超过了公平，后者作为社会规范的支持力量逐渐丧失。随着改革的不断深入，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是“非典”暴发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入激烈，这为下一个阶段的改革埋下了伏笔。

表4－2 1985～2009年中国历次重大医改事件与医疗卫生服务供给效率关联性

资料来源：戴平生：《医疗改革对我国卫生行业绩效的影响——基于三阶段DEA模型的实证分析》，《厦门大学学报》（哲学社会科学版）2011年第6期。

第三阶段：新医改以来，中国政府加大了公共财政在卫生领域的投入力度，这些改革政策理论上的初衷便是提高卫生资源和服务供给的公平和效率。2003年“非典”带来的公共卫生危机，使得中国政策制定者重新思考发展政策范式。2006年，时任国家主席胡锦涛确定了新医改由政府主导，建立覆盖城乡居民的医疗卫生制度，恢复医院的公益性。2007年，中国政府向全球公开征集新医改方案建议，包括北京大学、中国人民大学、世界银行、世界卫生组织在内的海内外智囊团先后向中国高层决策者提供了十套医改方案。方案初定后，又经包括哈佛大学萧庆伦教授等国内外著名医改专家集体评审、完善。2008年10月，国家发改委网站上公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，共收集到了两万多条意见。之后又经过5个多月广泛商讨，2009年3月中国新医改方案最终出台，发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011）》。其目的是从根本上改变部分城乡居民没有基本医疗保障和公共卫生服务长期薄弱的状况，扭转公立医疗卫生机构趋利行为，使其真正回归公益性。新医改通过大规模投入，供需兼补，扩大了医疗卫生服务体系网络和机构数量，扩大了医疗保险的覆盖面，非常有利于改善卫生服务的可及性和利用。

第一期（2009～2011年）的主要目标是：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

这一时期的改革重点是：着力抓好包括加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点五项重点改革。在这一时期，县以下公立医疗机构废除以药养医，将一些已被转制的街道医院、乡镇卫生院重新收归国有化，重新明确基层医疗机构公益服务的身份，在部分县级公立医院推行废除以药养医试点，在国家和省区两个层面推行可进入医保的基本药物目录制度，城镇职工医保、城镇居民医保、农村居民医保基本做到城乡全覆盖，等等。

第二期（2012年以后）的主要目标是：到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

这一时期的改革重点是：着力在全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革方面取得重点突破，医疗、医保、医药“三轮驱动”成为“十二五”时期深化医改的基本策略。党的十八届三中全会通过的《关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，要“深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制改革”。在这一时期，公立医院改革和社会资本办医进入了改革“深水区”。政府把公立医院改革放在突出位置，着力解决公立医院的运行机制，以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制、价格机制等方面的综合改革，力求回归公立医院的公益性。同时，政府进一步加大力度推进社会办医，以求不断满足人民群众多样化、多层次医疗卫生服务需求。

目前处于新医改的第二期。新医改的目标是重建医药卫生制度，强调政府主导和公益性。

新医改明确了基本医疗卫生服务的公益性质，并立足“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，对实现卫生公平进行了突出强调，体现了其鲜明的价值追求。这一时期开始重视并试图实行“公平与效率并重”式的发展模式，这是对改革开放前中国医疗卫生服务体系“重视公平、忽视效率”与改革开放后“重视效率、忽视公平”的否定。中国政府作为社会主义国家的公共权力机构，应积极促进“社会事业社会办”，在坚持市场经济的原则下确保社会公平。新医改以来，采取类似英国的政府主导型医疗卫生体制，从某种程度上也可以说是变相回归到福利国家模式。主张通过城乡基本医疗保障制度的衔接、整合，实现卫生公平，这一点与国际社会政策理论与实践的最新趋势保持了一致。但政府和市场的界限还是不太清晰，该退出的地方还未很好退出，譬如医疗保险基金交由社会办理，鼓励社会资本进入医疗卫生领域，推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗卫生机构比重，最终形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。同时，该介入的地方介入还不足，如开办公立医院，保障社会弱势群体就医，制定法律，规范医疗和医护人员的准入等。公平与效率的并重式发展模式的本质是建设医疗卫生服务需求者利益与医疗卫生服务供给者利益激励相容的制度安排。除了政府的平衡之外，医疗保险支付方式的改革是促进公平与效率并重式发展的有效方式。中国医保支付手段仍然主要是“按项目收费”，这使得医生利益与患者利益不具有激励相容关系，其结果必然导致诱导需求、大处方、过度治疗。