一 医疗卫生服务公平问题的研究方法和文献综述

（一）研究方法

近20多年来，对健康公平性、卫生资源公平性的研究和探讨已经成为世界性的热点问题。国际上，一些经济学家和卫生统计学家们已经成功地摆脱了纯粹理论分析的局限，将一些指标运用到卫生领域的研究之中。对公平性的评价，国际上比较公认的研究指标包括：卫生资源/人口比值法、极差法（Range Method）、变异系数（Coefficient of Variation）、差异指数（The Index of Dissimilarity, ID）、洛伦茨曲线（Lorenz Curve）、基尼系数（Gini Coefficient）、泰尔系数（Decile Ratio）、集中指数（Concentration Index）、罗宾逊指数（Robin Hood Index）等。上述指标既各有区别，又有一定互补性。卫生资源/人口比值法简单易行，但只适用于结构单纯、需求相对稳定的指标；极差法是将人群按其社会经济状况进行分组，比较最高组与最低组之间健康状况的差异；变异系数是以分布均值作为参考值，差幅是指每个实际值与平均值之间的绝对差距；差异指数表示各社会经济分组中人群健康的分布与同组人群的分布间的差异；集中指数法横轴为按经济状况排序的人口累计百分比，纵轴为人群健康累计百分比；洛伦茨曲线就是，在一个总体（国家、地区）内，计算从最贫穷的人口起一直到最富有人口的人口百分比，对应各个人口百分比的收入百分比的点组成的曲线；在洛伦茨曲线的基础上，基尼系数以每一个绝对值作为参考值，把每两个绝对值之间的差距定义为衡量的差幅；罗宾逊指数也是建立在洛伦茨曲线基础上的一个分配状况测度指数，它等于洛伦茨曲线与45°线之间的最大垂直距离；而泰尔系数则把分布概率作为参与值，比较实际分布概率与最大分布概率得到差异指数。当中，卫生资源/人口比值法因为简便而最为常用，洛伦茨曲线、基尼系数则在学术上最为广泛运用。21世纪初，世界卫生组织进一步提出了儿童成活率分布指数（Children Survival Rate Distribution Index）、伤残调整期望寿命（Disability Adjusted Life Expectancy, DALE）、医疗卫生服务系统的反应性（Responsiveness of Health Service System）、卫生筹资公平性指数（Index of Fairness of Financial Contribution, IFFC）等新的公平性指标及其测量方法。虽然上述4个新指标目前的使用还不是很广泛，但推动了公平性测量方法的进一步完善。

1．卫生资源/人口比值法

卫生资源/人口比值法公式为：卫生资源量与服务人群数的相对比值。它的优点是，信息需要量较少，成本低。但仅用于那些结构比较单纯、医疗卫生服务需要量比较稳定的指标。可以用每个地区千人口卫生技术人员数、床位数等指标来衡量。

2．极差法

极差法是常用的测量健康公平的方法。它是将人群按其社会经济状况进行分组，比较最高组与最低组之间健康状况的差异，从而表明健康在不同社会经济状况人群之间分布的不平等性。极差法简单明了，但它只是反映了最高组与最低组之间的差异，不能反映中间各组之间的集中与离散状况。另外，极差法缺少对样本构成的考虑，不适合在不同年代或不同地区间的比较。

3．洛伦茨曲线

洛伦茨曲线是1905年由美国统计学家（或说奥地利统计学家）M. O．洛伦茨（Max Otto Lorenz）提出的，是根据收入分配公式绘制成的描述收入和财富分配性质的曲线。它在经济学上广泛地作为地区之间收入差距或资源不平等的分析手段。它用纵轴表示收入差距或社会资源百分比，横轴上将所有人口按照从低收入到高收入的次序从左向右排列，将每一百分比的人口所拥有的社会资源的百分比积累起来，并将相应的点连成的曲线（图3－1）。图中，横轴OH表示人口（按收入由低到高分组）的累积百分比，纵轴OM表示收入（社会资源）的累积百分比，弧线OL为洛伦茨曲线。洛伦茨曲线为向外凸的曲线，与横坐标成45°夹角时，称为绝对均匀线。将洛伦茨曲线与45°对角线之间的部分A叫作“不平等面积”，当收入分配达到完全不平等时，洛伦茨曲线成为折线OHL, OHL与45°线之间的面积A+B叫作“完全不平等面积”。当曲线距离绝对均匀线越近时表示地区间收入差距越小，资源分配较为平等；反之则表示地区间收入差距越大，资源分配越不平等。因此人们可以根据实际标绘出的洛伦茨曲线对该45°对角线的偏离程度，大致地判断各种收入（社会资源）分配不平等状况的严重程度。洛伦茨曲线是从20世纪70年代开始被引入卫生经济学评价中的，用来评价卫生资源配置的人口及地理分布的公平性。

4．基尼系数（Gini Coefficient）

又译基尼指数，或坚尼系数，这个概念是由意大利经济学家科拉多·基尼（Corrado Gini）在1912年提出的，是用来综合考察居民内部收入分配差异状况的一个重要分析指标。它是根据洛伦茨曲线计算出的反映社会收入分配公平程度的统计指标。基尼系数介于0～1之间，愈接近0表示财富或资源分配越公平，反之，收入分配越是趋向不平等。按照国际一般标准，基尼系数达到0.4以上表示收入差距较大，当基尼系数达到0.6以上时，则表示收入差距很大。基尼根据洛伦茨曲线提出的判断分配平等程度的指标。它等于45°对角线和洛伦茨曲线围成的面积与45°对角线下直角三角形的面积之比。假设实际收入分配曲线和收入分配绝对平等曲线之间的面积为A，实际收入分配曲线右下方的面积为B。并以A除以（A+B）的商表示不平等程度。如果A为零，基尼系数为零，表示收入分配完全平等；如果B为零则系数为1，收入分配绝对不平等。收入分配越是趋向平等，洛伦茨曲线的弧度越小，基尼系数也越小，反之，收入分配越是趋向不平等，洛伦茨曲线的弧度越大，那么基尼系数也越大。

基尼系数由于给出了反映居民之间贫富差异程度的数量界线，可以较客观、直观地反映和监测居民之间的贫富差距，预报、预警居民之间出现的贫富两极分化。因此基尼系数得到世界各国的广泛认同和普遍采用。它也已被国内外许多学者用于卫生机构、人力、床位及设备配置的公平性研究。本研究通过按行政区排序每万人口或每平方千米卫生资源的分布，再用卫生资源、人口或地理面积的累积百分比计算基尼系数，对卫生资源人口及地理分布的公平性做出定量评价。不过，由于国际上没有相应的卫生资源配置标准，本研究中卫生资源配置的基尼系数与配置公平性之间的关系参照了经济学中人群收入分配公平性的Gini系数标准。基尼系数在0.3以下为最佳的平均状态，在0.3～0.4为正常状态，超过0.4为警戒状态，达到0.6以上则属高度不公平的危险状态。

数学家提供了一系列基尼系数的近似计算公式，其基本步骤是首先按人均资源拥有量从小到大进行排序，然后将人口数据和资源数据带入相应的数学公式进行计算。计算基尼系数，可先绘制洛伦茨曲线，然后计算曲线下面积。洛伦茨曲线与三角形的底线围成的面积为不公平面积A＝S0，曲线与两条直角边围成的面积为曲边三角形面积B＝S1，等边直角三角形的面积为完全不公平性面积S（S＝S0+S1），不公平面积与完全不公平面积之比即为基尼系数，通常表示为：基尼系数＝S0/S（0≤基尼系数≤1）。“0”表示绝对公平，“1”表示绝对不公平。在实际操作过程中，可供选择的计算公式并不唯一。本研究使用华中科技大学李谨邑等推荐的计算公式和SAS计算程序。其计算公式如下：

其中：n为被调查单位数，Wi为人口（或面积）的累计百分比，Yi为各区某一卫生资源指标数值占对应卫生资源总数的比重，Vi＝Y1+Y2+Y3+…+Yi，为卫生资源表示资源累计百分比，i＝1, 2, 3, …, n，按数量由小到大依次排列。

洛伦茨曲线反映了所有人群的情况，图形简单明了，可以直接看出健康分布是否均匀；而基尼系数用一个量值表示出了健康的公平情况，可以直接进行比较，效果直观。基尼系数和洛伦茨曲线除了可以给出公平性的评价之外，其结果也可用于评价资源配置的地理可及性。从一定意义上讲，资源在空间分布上的公平性与医疗卫生服务的地理可及性是一个问题的两个方面，前者是从供方来考察的，而后者是从需方来认识的。基尼系数公平性分析不受资料分布和样本量大小的限制，对于偏态分布的资料和小样本资料均适用，该方法操作简单、计算方便。但是这种方法缺少分层变量，不能显示出在哪里存在分配不公，也就是说测量出的健康不公平性不能客观地反映各个阶层的健康状况和医疗卫生服务利用情况。学界也没有制定基尼系数的准则，一些问题如应否除税项，应否剔除公共援助受益者，应否剔除非本地居民，或应否加入政府的福利，并没有形成一致，以致没有比较的基础。

本研究数据整理、洛伦茨曲线绘制和基尼系数测算均在Excel软件上完成。

（二）研究现状

目前关于卫生资源配置公平性的研究比较多，大都采用具体事例，研究对象局限于特定地区，国家级的研究较少；对于卫生资源的研究限于基本医疗资源，缺少对公共卫生资源的研究；卫生资源的具体研究内容集中在人力、物力资源等方面，缺少对财力资源的公平性研究。

事实上卫生资源分布不公平也是一个世界性难题，不论在发达国家还是在发展中国家，均存在卫生资源分配不公平的问题。在美国、英国、日本等发达国家已经有很成功的研究经验。大部分研究都使用原始数据来计算基尼系数。国内学者对卫生资源配置的研究大多从20世纪末开始，1994年丁汉升、胡善联从卫生人力（医生和护士）与机构设施（病床）两方面，利用基尼系数在全国范围内定量分析卫生资源的省际公平性，比较医生、护士、病床的基尼系数，结果显示：病床分布公平性较好，医生分布公平性次之，护士分布公平性最差。李晓西等人指出判断卫生资源配置标准是否合理的标准应该包括公平与效率兼顾，实现医疗卫生服务产品总供求基本平衡，实现医疗卫生服务产品机构基本平衡。周云认为，单纯依靠市场手段配置卫生资源有局限性，该局限性来源于医疗卫生服务体系自身。凌莉认为，世界上各国的卫生资源配置与社会、经济、文化和人口等因素密切相关，提示可考虑采用这些指标来反映区域的卫生资源配置类别，她还指出，中国卫生资源配置的不合理表现为布局和机构的不合理，卫生资源总量相对不足。李晓惠等通过对深圳市社区卫生资源配置状况的分析认为，基尼系数公平性分析不受资料分布和样本量大小的限制，对于偏态分布的资料和小样本资料均实用，该方法操作简单、计算方便，她们建议基尼系数可作为判断一个城市、一个地区社区卫生服务资源配置公平性或均匀程度的一个客观指标。贺买宏等人发现即便是到2010年全国按地理配置的卫生机构、床位、卫生技术人员的基尼系数均在0.6以上。雷海潮利用一个省内大型医用设备调查的数据绘制设备配置的洛伦茨曲线并计算相应的基尼系数，认为大型医用设备在配置规划上要多向配置水平较低的地区倾斜。张彦琦等采用基尼系数和洛伦茨曲线，从重庆市各区县人口分布和地理分布的角度，分析医院床位、卫生技术人员、执业医师、注册护士等卫生资源的配置公平性，得出重庆市卫生资源总量仍处于较低水平且配置不合理，卫生资源人口配置公平性优于地理配置公平性等结论。不过，我们发现国内学者使用基尼系数来研究广州市卫生资源配置问题的并不多。冯珊珊和她的同事发现，在人口分布上，2004年广州地区卫生技术人员基尼系数为0.398，执业（助理）医师基尼系数为0.295，执业护士基尼系数为0.297，病床基尼系数为0.286。