第七节 前置胎盘

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。

【病因和发病机制】

目前尚不清楚，高龄初产妇（＞35岁），经产妇及多产妇，吸烟或吸毒妇女为高危人群。其病因可能与下述因素有关：

（1）子宫内膜病变或损伤多次刮宫产、产褥感染、剖宫产、子宫手术史、盆腔炎等造成的子宫内膜损伤是引发前置胎盘的的最常见因素。

（2）胎盘异常：胎盘的大小和形态异常，均可发生前置胎盘。

（3）受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达子宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下移，着床于子宫下段而发育成前置胎盘。

【临床表现】

1．分类（图2-4）

（1）完全性前置胎盘，又称中央性前置胎盘，胎盘完全覆盖子宫颈内口。

（2）部分性前置胎盘，胎盘部分覆盖子宫颈内口。

（3）边缘性前置胎盘，胎盘附着于子宫下段，下缘不超过子宫颈内口，包括低置胎盘。

2．症状体征

（1）症状：前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血；初次血量一般不多，剥离出的血液凝固后，出血停止；也有初次即发生致命性大出血而导致休克。

（2）体征：患者一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。

【诊断及实验室检查】

（1）通过询问病史，妊娠晚期无痛性阴道出血，既往有刮宫、分娩史，子宫手术史，孕妇不良生活习惯，辅助生殖技术或高龄孕妇、双胎等病史，有上述症状及体征，对前置胎盘的类型可做初步诊断。

（2）妊娠中期超声诊断胎盘覆盖宫颈内口，查体检查同上，基本可以初步诊断，超声检查可以清楚显示子宫壁、胎先露、胎盘和子宫颈关系，以明确诊断。

（3）产后检查胎盘及胎膜以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7 cm则为部分性前置胎盘。

【鉴别诊断】

前置胎盘主要应与Ⅰ度胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。

【治疗】

1．期待疗法

应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。适应于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000克、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。

2．终止妊娠方式

（1）终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达孕36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常；出血量多，危及胎儿；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。

（2）剖宫产术：剖宫产可以在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。剖宫产指征应包括：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性及边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。

（3）阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩者，可予试产。人工破膜后，胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

【护理问题】

（1）恐惧与出血所致休克，危及母儿生命有关。

（2）有感染的危险与前置胎盘剥离面靠近子宫颈，细菌易经阴道上行感染有关。

（3）潜在并发症：出血性休克，胎儿窘迫。

【护理措施】

（1）绝对卧床休息，以防活动性出血。

（2）详细询问阴道出血时间、次数及量，评估出血量并做好记录。观察出血情况，如流血过多，血压下降，应按休克处理，迅速建立静脉通道，输血、输液并做好剖宫产手术及新生儿抢救准备。

（3）保持外阴清洁，垫消毒卫生垫，预防感染；禁止行阴道检查或肛查，尤其不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。如果必须进行阴道或肛指检查需要在输液、备血或输血条件下小心进行。

（4）遵医嘱输血、应用宫缩抑制剂、镇静剂。

（5）氧气吸入3次/日，30分钟/次，以增加胎儿血氧供应。

（6）加强营养，补充铁剂，纠正贫血。

【健康教育】

（1）专科护理

1）自我监测胎动：自计胎动，过多或过少均表示胎儿可能有宫内缺氧。

2）估计出血量：如超过月经量应及时向医务人员报告。注意保留会阴垫以便观察。

（2）饮食：宜进食高蛋白，含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等，必要时口服硫酸亚铁，以纠正贫血，增强机体抵抗力，同时促进胎儿发育。

（3）休息与睡眠：前置胎盘孕妇应卧床休息，以左侧卧位为佳，并间断吸氧，以提高胎儿血氧供给。

（4）吸烟与饮酒：应禁烟、酒，以免引起早产征兆，加重出血。

（5）心理护理：前置胎盘期待疗法住院时间长，孕妇应有耐心，告知期待疗法的意义，延长胎龄，降低围产儿的死亡率和发病率。出现出血增多、胎儿窘迫等情况要立即手术时，要及时为孕妇讲解手术的必要性，知晓危害程度。

（6）卫生宣教：做好个人卫生，保持会阴部清洁、干燥，勤换内衣、内裤，防止感染。